POLSKI    ENGLISH   

Internetowy Serwis Filozoficzny

przy┬áInstytucie Filozofii    Uniwersytetu Jagiello┼äskiego

|  Forum |  Literatura |  Linki |  Aktualno┼Ťci
 


 

Kiedy b├│l mo┼╝e by─ç problemem etycznym w medycynie?

Marta Szabat

┬á Pragn─Ö tu podkre┼Ťli─ç, ┼╝e nie powinni┼Ťmy "stawia─ç krzy┼╝yka" na ┼╝adnym pacjencie, chorym ┼Ťmiertelnie czy nie. Je┼Ťli to b─Ödzie kto┼Ť, komu medycyna nie zdo┼éa ju┼╝ pom├│c, potrzebuje on wi─Öcej opieki ni┼╝ ten, kt├│ry liczy na jeszcze jedno polepszenie. Je┼Ťli zrezygnujemy z takiego pacjenta, on sam mo┼╝e r├│wnie┼╝ zrezygnowa─ç z dalszej walki i ewentualna pomoc lekarska przyjdzie za p├│┼║no, gdy┼╝ brak mu ducha i ch─Öci, ┼╝eby "spr├│bowa─ç jeszcze raz". Nale┼╝y powiedzie─ç: "Wedle mej najlepszej wiedzy zrobi┼éem wszystko, co mog┼éem, ┼╝eby panu pom├│c. Nadal jednak b─Öd─Ö si─Ö stara┼é stworzy─ç panu jak najlepsze warunki"1.

1. Czym jest b├│l?

Wsp├│┼écze┼Ťnie nikt ju┼╝ chyba nie ma w─ůtpliwo┼Ťci, ┼╝e Hipokrates mia┼é racj─Ö, to znaczy, ┼╝e b├│l obejmuje zar├│wno som─Ö jak i psyche. Nie spos├│b oddzieli─ç dolegliwo┼Ťci cielesnych od duchowych. Cz┼éowiek jako jedno┼Ť─ç psychosomatyczna odczuwa b├│l zar├│wno za po┼Ťrednictwem cia┼éa, jak i psychiki2. Jedna sfera wp┼éywa na drug─ů, wi─Öc w leczeniu b├│lu obie brane s─ů pod uwag─Ö [a je┼╝eli nie s─ů brane, to powinny by─ç]. B├│l zwi─ůzany jest z chorob─ů, z uszkodzeniem cia┼éa, wynika z nieprawid┼éowego funkcjonowania organizmu. Mo┼╝e trwa─ç tymczasowo i w├│wczas mamy do czynienia z b├│lem ostrym [trwa on do trzech miesi─Öcy]3. B├│l mo┼╝e si─Ö r├│wnie┼╝ przed┼éu┼╝a─ç i wtedy m├│wimy o b├│lu przewlek┼éym [powy┼╝ej trzech miesi─Öcy]4. Ostra posta─ç b├│lu mo┼╝e przej┼Ť─ç w b├│l przewlek┼éy. B├│l mo┼╝e r├│wnie┼╝ przybiera─ç posta─ç patologiczn─ů. Takimi rodzajami b├│lu b─Öd─ů: b├│l neuropatyczny [jest on spowodowany uszkodzeniem uk┼éadu nerwowego] i psychogenny5. Wydaje si─Ö, ┼╝e ten ostatni rodzaj b├│lu mo┼╝na w wi─Ökszym stopniu ni┼╝ inne powi─ůza─ç z cierpieniem, poniewa┼╝ zwi─ůzany jest on z osobowo┼Ťci─ů cz┼éowieka, czyli z jego stanami emocjonalnymi, ze sposobem ┼╝ycia, postrzegania ┼Ťwiata itd. B├│l jest wi─Öc, jak widzimy, zjawiskiem z┼éo┼╝onym i do pewnego stopnia przewidywalnym. ┬á┬á┬á
Zar├│wno b├│l ostry jak i przewlek┼éy powoduj─ů obni┼╝enie jako┼Ťci ┼╝ycia chorego. Szczeg├│lnie b├│l przewlek┼éy, przed┼éu┼╝aj─ůcy si─Ö w czasie, ma znacz─ůcy wp┼éyw na jako┼Ť─ç ┼╝ycia pacjenta. W wypadku chorych terminalnie, szczeg├│lnie chorych nowotworowo, ale r├│wnie┼╝ wszystkich innych chorych odczuwaj─ůcych b├│l i maj─ůcych ┼Ťwiadomo┼Ť─ç, ┼╝e stan ten b─Ödzie si─Ö utrzymywa┼é przez najbli┼╝sze dni, tygodnie i miesi─ůce, sytuacja jest bardzo trudna i rodzi szereg problem├│w etycznych. Prowokuje r├│wnie┼╝ pytania dotycz─ůce sposobu i sensu znoszenia b├│lu i cierpienia. Obni┼╝enie jako┼Ťci ┼╝ycia powi─ůzane jest tak┼╝e, jak wiadomo, z sytuacj─ů spo┼éeczn─ů chorego, z jego osobowo┼Ťci─ů, przede wszystkim ze sposobem, w jaki radzi sobie z b├│lem. Czynnik czasu znacz─ůco wp┼éywa na jako┼Ť─ç jego ┼╝ycia. Bardzo trudno jednak udowodni─ç wp┼éyw tego czynnika na trwa┼ée zmiany psychiczne w osobowo┼Ťci pacjent├│w. Niew─ůtpliwie jednak perspektywa wyzdrowienia tudzie┼╝ jej brak, w wypadku pacjent├│w nieuleczalnie chorych, ma istotny wp┼éyw na przebieg i skuteczno┼Ť─ç leczenia. B├│l przewlek┼éy wraz z perspektyw─ů czasow─ů zapowiadaj─ůc─ů jego koniec lub nieustann─ů ci─ůg┼éo┼Ť─ç, mo┼╝e wywo┼éywa─ç r├│┼╝ne inne zaburzenia, pocz─ůwszy od stan├│w depresyjnych, zaburze┼ä snu, oci─Ö┼╝a┼éo┼Ť─ç psychoruchow─ů, l─Öki, strach, zm─Öczenie, brak apetytu itp. Nat─Ö┼╝enie b├│lu ma tak┼╝e istotny wp┼éyw na mo┼╝liwo┼Ť─ç radzenia sobie z nim, to znaczy na ewentualne zastosowanie r├│┼╝nych typ├│w leczenia pozwalaj─ůcych zapanowa─ç nad b├│lem, w tym metod psychologicznych polegaj─ůcych na odwracaniu uwagi od dolegliwo┼Ťci i koncentrowaniu uwagi pacjenta na "tu i teraz". Warto te┼╝ podkre┼Ťli─ç, ┼╝e nie zawsze jest to mo┼╝liwe. Z drugiej strony, koncentracja na odczuwaniu b├│lu, przy jednoczesnym ignorowaniu innych bod┼║c├│w z otoczenia powoduje jego nasilenie. W literaturze przedmiotu b├│l okre┼Ťla si─Ö cz─Östo jako chorob─Ö sam─ů w sobie6. W przypadku chorych na nowotw├│r i innych chorych nieuleczalnie b├│l przewlek┼éy jest w┼éa┼Ťciwie nieod┼é─ůcznie zwi─ůzany z ostatnim etapem ┼╝ycia. Mo┼╝na stwierdzi─ç, ┼╝e spos├│b radzenia sobie z b├│lem, jest sposobem radzenia sobie z ┼╝yciem i jednocze┼Ťnie sposobem na ┼╝ycie.┬á

Je┼Ťli m├│wimy o doznaniach b├│lowych, mamy ┼Ťwiadomo┼Ť─ç, ┼╝e b├│l nie jest prostym odruchem i dlatego te┼╝ nie ma wprost proporcjonalnego zwi─ůzku mi─Ödzy bod┼║cem wywo┼éuj─ůcym b├│l a reakcj─ů. Nie istnieje co┼Ť takiego jak b├│l "w og├│le". Podmiotem doznania b├│lowego jest zawsze osoba do┼Ťwiadczaj─ůca b├│lu, przez co jest to doznanie subiektywne. Na ten subiektywizm sk┼éada si─Ö bardzo wiele czynnik├│w, dotycz─ůcych zar├│wno samej osoby do┼Ťwiadczaj─ůcej b├│lu z jej fizyczno┼Ťci─ů, emocjonalno┼Ťci─ů czy duchowo┼Ťci─ů, jak i jej historii ┼╝ycia i relacji z otoczeniem. W zwi─ůzku z tym nie ma obiektywnych wyznacznik├│w i metod mierzenia b├│lu, mo┼╝e by─ç on inaczej odczuwany przez ka┼╝dego cz┼éowieka7.

Nie mo┼╝na ustali─ç obiektywnych kryteri├│w b├│lu poniewa┼╝ b├│l obiektywny nie istnieje. Dlatego w ocenie b├│lu stosuje si─Ö lub powinno si─Ö stosowa─ç szczeg├│┼éowe kryteria, maj─ůce da─ç lekarzowi odpowiedni─ů orientacj─Ö, dotycz─ůc─ů sytuacji chorego. Ocena kliniczna b├│lu zwi─ůzana jest z diagnoz─ů [ustalenie przyczyny b├│lu i odpowiedniego leczenia, kt├│re obejmuje obserwacj─Ö stopni nat─Ö┼╝enia b├│lu z uwzgl─Ödnieniem uwag, spostrze┼╝e┼ä chorego i monitorowanie b├│lu]8. Wa┼╝na jest tutaj rozmowa z chorym, kt├│remu trzeba pomaga─ç w rozpoznawaniu uczu─ç towarzysz─ůcych prze┼╝ywaniu b├│lu. Chory ma cz─Östo problemy z precyzyjnym okre┼Ťlaniem stopnia nat─Ö┼╝enia b├│lu, co zwi─ůzane jest z jego sytuacj─ů spo┼éeczn─ů i osobowo┼Ťci─ů. Dlatego niezwykle istotne i bardzo pomocne jest rozpoznanie psychologiczne, pozwalaj─ůce lepiej poznawa─ç przebieg b├│lu, jego nat─Ö┼╝enie, zmiany w psychice chorego9, kt├│re wywo┼éuj─ů w niekt├│rych wypadkach trudno┼Ťci w kontakcie z chorym10.
Niekorzystnie na nastr├│j chorego wp┼éywa te┼╝ d┼éugotrwa┼ée stosowanie ┼Ťrodk├│w przeciwb├│lowych. Choroba przewlek┼éa, w szczeg├│lno┼Ťci nieuleczalna, powoduje zmiany w osobowo┼Ťci. Czynnikami psychicznymi, kt├│re odgrywaj─ů du┼╝─ů rol─Ö w tej zmianie jest l─Ök, przygn─Öbienie, przewlek┼éy b├│l i jego nat─Ö┼╝enie. Przy tym ostatnim mo┼╝na niekiedy obserwowa─ç zesp├│┼é nerwicowy.
Psychologiczna terapia leczenia b├│lu opiera si─Ö na technikach wykorzystywanych r├│wnie┼╝ w psychoanalizie, polegaj─ůcych na ┼Ťwiadomej zmianie zachowania, kt├│re przyczynia si─Ö do zmniejszenia nat─Ö┼╝enia b├│lu:

Punktem wyj┼Ťcia dla terapii tego typu jest za┼éo┼╝enie, ┼╝e b├│l wywo┼éuje seri─Ö niew┼éa┼Ťciwych zachowa┼ä, kt├│re go nasilaj─ů. Usuni─Öcie z┼éych przyzwyczaje┼ä, na przyk┼éad w zakresie ekspresji b├│lu, zmniejsza w efekcie jego nat─Ö┼╝enie. Terapia polega na ─çwiczeniach relaksacyjnych obni┼╝aj─ůcych napi─Öcie mi─Ö┼Ťni lub na treningu rytmicznego, g┼é─Öbokiego oddychania podczas ataku b├│lu. Ma ona r├│wnie┼╝ na wzgl─Ödzie wypracowanie nawyk├│w odwracania uwagi od dolegliwo┼Ťci przez okre┼Ťlony typ aktywno┼Ťci lub przez liczenie, manipulowanie wyobra┼║ni─ů itp. Po┼╝yteczne s─ů tak┼╝e dzia┼éania zmierzaj─ůce do wyrobienia aktywnej postawy chorego wobec b├│lu (wiadomo, ze czynne przeciwdzia┼éanie objawom b├│lowym znacznie u┼éatwia ich znoszenie)11. ┬á

Czasem okazuje si─Ö, ┼╝e dzia┼éania u┼Ťmierzaj─ůce b├│l w okre┼Ťlonych przypadkach mog─ů by─ç nieskuteczne lub mniej skuteczne, ni┼╝ tego oczekuje zar├│wno chory, jak i zesp├│┼é lecz─ůcy. Trzeba wi─Öc mie─ç na uwadze, ┼╝e procedury lecznicze, kt├│re zazwyczaj daj─ů dobre efekty powinny by─ç zindywidualizowane do konkretnego chorego, jego kontekstu psychospo┼éecznego i potrzeb. Takie podej┼Ťcie do leczenia b├│lu ostrego mo┼╝e wydawa─ç si─Ö przesadzone i drogie, gdy jednak we┼║miemy pod uwag─Ö, ┼╝e w taki spos├│b mo┼╝na skutecznie u┼Ťmierzy─ç b├│l ostry i zapobiega─ç powstaniu b├│lu przewlek┼éego, to w ostatecznym rozrachunku warte jest wysi┼éku12.

Zaburzenia w kontakcie z chorym mog─ů tak┼╝e wynika─ç z jego wycofania si─Ö, spowodowanego trudno┼Ťciami poradzenia sobie z chorob─ů, to znaczy przede wszystkim z l─Öku. Trudno┼Ťci mog─ů te┼╝ wynika─ç z sytuacji osobistej chorego, z przyczyn zwi─ůzanych ze ┼Ťrodowiskiem, w jakim si─Ö on znajduje. ┬áWarto jeszcze raz podkre┼Ťli─ç, ┼╝e b├│l

[…] jest doznaniem subiektywnym i dlatego powinni┼Ťmy opiera─ç si─Ö g┼é├│wnie na tym, w jaki spos├│b chory komunikuje si─Ö z nami, polegaj─ůc na tym, co m├│wi, pomimo ┼╝e jego wypowied┼║ nie zawsze pozostaje w zgodno┼Ťci ze stopniem uszkodzenia tkanek, czy innymi wynikaj─ůcymi z badania wska┼║nikami. Dokonuj─ůc pomiaru b├│lu nale┼╝y pami─Öta─ç o nast─Öpuj─ůcych zasadach: 1) pomiar b├│lu to nie tylko wys┼éuchanie skarg pacjenta; 2) istnieje r├│┼╝nica pomi─Ödzy doznaniem b├│lowym, zachowaniem b├│lowym i s┼éownym opisem b├│lu; 3) rzetelny pomiar b├│lu zawsze zwi─ůzany jest z wykorzystaniem wi─Öcej ni┼╝ jednego narz─Ödzia pomiaru; 4) na wynik pomiaru zawsze wp┼éywa stan emocjonalny chorego, stopie┼ä jego aktywno┼Ťci i sytuacja ┼╝yciowa13.

Odczuwanie b├│lu wi─ů┼╝e si─Ö r├│wnie┼╝ z jego ekspresj─ů. Ka┼╝dy ma za┼Ť sw├│j w┼éasny spos├│b wyra┼╝ania odczuwanych dolegliwo┼Ťci. Ma on uwarunkowania nie tylko psychologiczne i zale┼╝─ůce od osobowo┼Ťci, ale te┼╝ uwarunkowania kulturowe14, kt├│re mog─ů wzmaga─ç lub os┼éabia─ç ekspresj─Ö b├│lu. R├│┼╝nego rodzaju przekonania g┼é─Öboko zakorzenione w ┼Ťwiadomo┼Ťci, wyobra┼╝enia zwi─ůzane z b├│lem, wyobra┼╝enia na temat sytuacji, w jakiej chory si─Ö znajduje, to znaczy spos├│b rejestrowania i rozumienia sytuacji, znacz─ůco wp┼éywaj─ů na nat─Ö┼╝enie b├│lu, a tym samym na jako┼Ť─ç ┼╝ycia osoby do┼Ťwiadczaj─ůcej b├│lu15.┬á┬á┬á┬á

2. Tolerancja na b├│l i pr├│g wytrzyma┼éo┼Ťci

Spos├│b odczuwania b├│lu zwi─ůzany jest r├│wnie┼╝ z progiem czucia i progiem tolerancji b├│lu:

Przez pr├│g czucia b├│lu rozumiemy takie nat─Ö┼╝enie bod┼║ca zmys┼éowego, kt├│re cz┼éowiek odbiera jako b├│l. Jego stopie┼ä jest wzgl─Ödnie sta┼éy i charakterystyczny dla ka┼╝dego cz┼éowieka (zwykle ni┼╝szy pr├│g czucia b├│lu wyst─Öpuje u kobiet i u os├│b w starszym wieku). Pr├│g tolerancji b├│lu dotyczy maksymalnego nat─Ö┼╝enia b├│lu, kt├│re cz┼éowiek jest w stanie znie┼Ť─ç (tolerowa─ç). Ten pr├│g jest zmienny i zale┼╝y od wielu czynnik├│w, na przyk┼éad od stopnia koncentracji uwagi, liczby jednocze┼Ťnie odbieranych bod┼║c├│w, od l─Öku itp. Pr├│g czucia b├│lu zale┼╝y g┼é├│wnie od czynnik├│w somatycznych, a pr├│g tolerancji – od czynnik├│w psychicznych16.

Tolerancja w rozumieniu klinicznym oznacza konieczno┼Ť─ç stosowania coraz wi─Ökszych dawek leku do uzyskania podobnego efektu przeciwb├│lowego. W leczeniu b├│l├│w nowotworowych zjawisko to nie ma wi─Ökszego znaczenia praktycznego. Przyczyn─ů konieczno┼Ťci zwi─Ökszania dawek opioid├│w jest zwykle post─Öp choroby lub do┼é─ůczenie si─Ö dodatkowo b├│lu o mechanizmie niereceptorowym17.

W skutecznym leczeniu b├│lu wykorzystuje si─Ö ┼Ťrodki psychofarmakologiczne. Z jednej strony, jak zaznaczy┼éam wy┼╝ej, nat─Ö┼╝enie b├│lu mo┼╝e si─Ö zmniejsza─ç w├│wczas, gdy nie na nim koncentruje si─Ö uwaga chorego. Z drugiej strony przeciwnie, b├│l mo┼╝e by─ç odczuwany bardziej intensywnie, gdy to g┼é├│wnie na nim skupiona jest uwaga i zainteresowanie samego pacjenta jak i personelu medycznego.
W wypadkach gdy leczenie jest przyczynowe i przebiega prawid┼éowo zasadniczo nie stanowi ono ┼║r├│d┼éa moralnych dylemat├│w. Pojawiaj─ů si─Ö one wraz z sytuacjami zaniedba┼ä, niedopatrze┼ä, b┼é─Öd├│w w sztuce b─ůd┼║ w sytuacjach przekraczaj─ůcych mo┼╝liwo┼Ťci skutecznego leczenia, czyli w sytuacjach granicznych.
Sytuacje zaniedbania mo┼╝na spotka─ç nader cz─Östo. Dochodzi do nich z r├│┼╝nych przyczyn, pocz─ůwszy od niekompetencji lekarzy b─ůd┼║ personelu medycznego, sko┼äczywszy na nieodpowiedzialno┼Ťci zar├│wno lekarzy, jak i pacjent├│w. Przyk┼éadem wzi─Ötym z codziennej praktyki lekarskiej mo┼╝e by─ç zbyt ch─Ötne czasami przepisywanie medykament├│w przez lekarzy, cz─Östo na ┼╝─ůdanie samych pacjent├│w, niewsp├│┼émierne do rzeczywistych potrzeb chorego.
Kontrowersje pojawiaj─ů si─Ö tak┼╝e przy leczeniu objawowym, szczeg├│lnie w stanach terminalnych, przy stosowaniu silnych opioid├│w18. Zasadniczo przyjmuje si─Ö, ┼╝e zasada podw├│jnego skutku┬á dobrze uzasadnia sytuacje, w kt├│rych ┼Ťmier─ç pacjenta bywa skutkiem niezamierzonym, poniewa┼╝ nast─ůpi┼éa nie tylko w wyniku podania du┼╝ej dawki analgetyku19, wprowadzenia pacjenta w nieodwracalny stan nieprzytomno┼Ťci wraz z zaprzestaniem sztucznego nawadniania i od┼╝ywiania czyli w sedacj─Ö terminaln─ů, nie tylko nast─ůpi┼éa ona na skutek zaniechania lub niepodj─Öcia leczenia, ratuj─ůcego lub podtrzymuj─ůcego ┼╝ycie w sytuacjach, kiedy leczenie stanowi┼éoby wy┼é─ůcznie obci─ů┼╝enie dla pacjenta, nie mog─ůc mu ju┼╝ pom├│c, lecz r├│wnie┼╝, i warto to podkre┼Ťli─ç, w efekcie wyniszczaj─ůcej organizm choroby. Dawka skutecznie u┼Ťmierzaj─ůca b├│l bywa jednocze┼Ťnie dawk─ů ┼Ťmierteln─ů. Warto przy tym zaznaczy─ç, ┼╝e niepodanie dawki skutecznie u┼Ťmierzaj─ůcej b├│l, kt├│ra jednocze┼Ťnie jest ┼Ťmiertelna, skutkuje nieu┼Ťmierzonym b├│lem pacjenta. Celem za┼Ť medycyny paliatywnej i opieki paliatywnej jest leczenie os┼éonowe, kt├│re ma zapewni─ç godn─ů ┼Ťmier─ç choremu w stanie terminalnym. Cel ten jest zwi─ůzany z za┼éo┼╝eniami, dotycz─ůcymi tego, ┼╝e ┼Ťmier─ç jest cz─Ö┼Ťci─ů ┼╝ycia i jest wydarzeniem naturalnym, a istot─ů opieki paliatywnej jest towarzyszenie umieraj─ůcemu.
Wi─Ökszo┼Ť─ç nieuleczalnie chorych korzystaj─ůcych z opieki paliatywnej znosi uci─ů┼╝liwy i dotkliwy b├│l, kt├│ry leczony jest analgetykami. ┼╗adna jednak z wymienionych wy┼╝ej form leczenia [sedacja terminalna, analgezja terminalna, zaniechanie lub zaprzestanie leczenia] nie jest uto┼╝samiana ani w medycynie paliatywnej, ani w Kodeksie Etyki Lekarskiej z eutanazj─ů w jakiejkolwiek formie20. Nie s─ů one ani form─ů eutanazji czynnej, ani biernej, ani dobrowolnej, ani jakiejkolwiek innej. S─ů one traktowane jako cz─Ö┼Ť─ç leczenia. Nie oznacza to wcale, ┼╝e u pewnej grupy lekarzy nie pojawia si─Ö l─Ök wydaj─ůcy si─Ö wynika─ç w┼éa┼Ťnie z obawy przed zarzutem eutanazji [nie tyle mo┼╝e jest to strach przed oskar┼╝eniem w obliczu prawa, co oskar┼╝eniem publicznym, spo┼éecznym; wyznaczenie bowiem jasnych granic pomi─Ödzy sedacj─ů terminaln─ů, analgezj─ů czy niepodejmowaniem lub zaniechaniem leczenia a eutanazj─ů nie jest mo┼╝liwe]. Z drugiej strony, system warto┼Ťci lekarza mo┼╝e kolidowa─ç, w jego osobistym i subiektywnym odczuciu, z wprowadzeniem chorego w stan sedacji terminalnej. Co jednak, w tym ostatnim wypadku, mo┼╝e zrobi─ç pacjent, kt├│rego b├│l wymaga ┼Ťmiertelnej dawki ┼Ťrodka znieczulaj─ůcego? Czy post─Öpowanie lekarza wstrzymuj─ůcego si─Ö przed podaniem analgetyku w takiej sytuacji jest etyczne?
R├│┼╝nic pomi─Ödzy wymienionymi trzema sposobami u┼Ťmierzania b├│lu a eutanazj─ů upatruje si─Ö w intencjach i zamiarach, co ┼Ťci┼Ťle zwi─ůzane jest z zasad─ů podw├│jnego skutku, kt├│rej za┼éo┼╝enia dostarczaj─ů usprawiedliwienia niezawinionej ┼Ťmierci pacjenta. W cytowanym ju┼╝ podr─Öczniku Medycyna b├│lu mo┼╝na przeczyta─ç:

Kontrowersyjnym zagadnieniem mo┼╝e by─ç zastosowanie g┼é─Öbokiej sedacji u chorych z b├│lami niemo┼╝liwymi do opanowania innymi sposobami. Sytuacje takie zdarzaj─ů si─Ö u chorych w okresie poprzedzaj─ůcym zgon. Niepoddaj─ůce si─Ö kontroli nasilenie dolegliwo┼Ťci jest cz─Östo zwiastunem nadchodz─ůcej ┼Ťmierci. […] Tego typu post─Öpowanie w medycynie paliatywnej okre┼Ťlane jest mianem "sedacji terminalnej" i jest akceptowane zar├│wno z medycznego, jak i etycznego punktu widzenia, chocia┼╝ z wieloma zastrze┼╝eniami. Zastrze┼╝enia dotycz─ů przede wszystkim stosowania tej metody w odniesieniu do ┼éagodzenia cierpie┼ä natury psychicznej. Nie trzeba tu chyba wspomina─ç, jak trudne dla lekarza jest podejmowanie decyzji o zastosowaniu takiego sposobu leczenia.
Innym, nie mniej kontrowersyjnym i nie zawsze rozumianym problemem jest tzw. zjawisko podw├│jnego efektu. Podaj─ůc leki opioidowe lub leki maj─ůce efekt sedacyjny w leczeniu nasilonego b├│lu lub duszno┼Ťci, lub obydwu tych objaw├│w jednocze┼Ťnie, nale┼╝y si─Ö liczy─ç z mo┼╝liwo┼Ťci─ů zgonu chorego w bezpo┼Ťrednim okresie po podaniu lek├│w. Nie ma wtedy mo┼╝liwo┼Ťci, aby rozstrzygn─ů─ç, czy podanie lek├│w przyspieszy┼éo zgon, czy te┼╝ leki podano w czasie, gdy chory umiera┼é, a nasilenie objaw├│w by┼éo bezpo┼Ťrednim zwiastunem ┼Ťmierci. Obydwie te mo┼╝liwo┼Ťci s─ů jednakowo prawdopodobne. Z punktu widzenia jako┼Ťci ┼╝ycia chorego lekarz nie ma wyboru przy podejmowaniu decyzji. Leki nale┼╝y poda─ç. Chory nie mo┼╝e cierpie─ç tylko dlatego, ┼╝e lekarz obawia si─Ö, ┼╝e jego post─Öpowanie mo┼╝e by─ç niejednoznacznie ocenione w wypadku wyst─ůpienia podw├│jnego efektu.
O zjawisku podw├│jnego efektu pisz─Ö dlatego, ┼╝e wielu lekarzy powstrzymuje si─Ö przed zastosowaniem w┼éa┼Ťciwego leczenia w obawie przed niezamierzonymi, ale przecie┼╝ mo┼╝liwymi konsekwencjami. Zjawiska tego nie mo┼╝na te┼╝ w ┼╝adnym stopniu por├│wnywa─ç z eutanazj─ů. Leki podawane s─ů z zamiarem zmniejszenia cierpie┼ä, a nie zabicia chorego. Nie mo┼╝na tu m├│wi─ç o ┼Ťwiadomych wyborach chorego czy te┼╝ lekarza, co do zako┼äczenia ┼╝ycia pacjenta. Podw├│jny efekt spowodowany jest procesem umierania, a nie decyzjami zmierzaj─ůcymi do zako┼äczenia ┼╝ycia chorego21.┬á┬á

Ko┼äcowe zdania powy┼╝szego cytatu wprowadzaj─ů nas we wspomniane ju┼╝ kontrowersje zwi─ůzane z terminem "eutanazja", kt├│ra bardzo wielu ludziom kojarzy si─Ö do┼Ť─ç jednoznacznie, to znaczy uwa┼╝aj─ů eutanazj─Ö za form─Ö zab├│jstwa. Przy takim rozumieniu eutanazji rzeczywi┼Ťcie dobrze jest j─ů oddzieli─ç od medycyny paliatywnej. Z drugiej jednak strony, do┼Ť─ç znaczna grupa os├│b uwa┼╝a eutanazj─Ö za zjawisko pozytywne, za jedyne rozs─ůdne wyj┼Ťcie z sytuacji, w kt├│rej si─Ö znale┼║li.
Dzieje poj─Öcia eutanazji przedstawi┼é jasno i klarownie J. Malczewski w pierwszym numerze ICF Diametros22. W swoim artykule dokona┼é rozr├│┼╝nienia wsp├│┼éczesnego znaczenia s┼éowa "eutanazja" jako, z jednej strony, "zab├│jstwa z lito┼Ťci", a z drugiej, przywo┼éa┼é etymologiczne znaczenie eutanazji jako "dobrej ┼Ťmierci"23. To rozr├│┼╝nienie wydaje si─Ö bardzo wa┼╝ne w polskiej literaturze przedmiotu dlatego, ┼╝e eutanazja, czyli dobra ┼Ťmier─ç, sygnalizuj─ůc dziejowy kontekst, prowokuje jednocze┼Ťnie refleksje nad zasadno┼Ťci─ů wszelkich zarzut├│w i oskar┼╝e┼ä skierowanych przeciwko eutanazji. Drugie za┼Ť znaczenie s┼éowa "eutanazja" stawia nas w samym centrum sporu o to, czy jest ona zab├│jstwem czy te┼╝ nim nie jest. Oczywi┼Ťcie w tym artykule nie ma potrzeby prezentowa─ç ca┼éej dyskusji nad eutanazj─ů i problem├│w z ni─ů zwi─ůzanych24. Nas interesuje ona w kontek┼Ťcie b├│lu jako problemu etycznego. Celem za┼Ť eutanazji jest dobro pacjenta. Je┼╝eli lekarz czy ktokolwiek inny kieruje si─Ö innymi motywami ni┼╝ dobro chorego, to w├│wczas nie mamy do czynienia z eutanazj─ů a z normalnym zab├│jstwem, ┼Ťciganym prawnie. Co znaczy, w wypadku podj─Öcia dzia┼éa┼ä eutanatycznych, dobro pacjenta? Oznacza ono przede wszystkim uwolnienie od niezno┼Ťnego i powtarzaj─ůcego si─Ö b├│lu, kt├│rego chory do┼Ťwiadcza. W holenderskiej ustawie Termination of Life on Request and Assisted Suicide (Review Procedure) Act z 2001 roku w art. 2 &1 ustawodawca podaje sze┼Ť─ç warunk├│w koniecznych do wykonania eutanazji. Jednym z nich jest niezno┼Ťne cierpienie pacjenta i brak nadziei na popraw─Ö [be satisfied that the patient's suffering was unbearable, and that there was no prospect of improvement]. Ten warunek, drugi w kolejno┼Ťci, jest poprzedzony warunkiem o dobrowolno┼Ťci i o ┼Ťwiadomym podj─Öciu decyzji, to znaczy o pewno┼Ťci, ┼╝e pacjent jest zdolny do podj─Öcia takiej decyzji [wiek okre┼Ťlony w ustawie], i ┼╝e jego decyzja jest przemy┼Ťlana, podj─Öta na podstawie wyczerpuj─ůcych informacji o stanie zdrowia, kt├│ry, co jest r├│wnie┼╝ warunkiem koniecznym do wykonania eutanazji, nie rokuje ┼╝adnej nadziei na popraw─Ö.┬á ┬á

3. B├│l kt├│rego nie mo┼╝na wyleczy─ç

Na zako┼äczenie chcia┼éabym podj─ů─ç jeszcze problem b├│lu totalnego – wszechogarniaj─ůcego [ang. total pain]. Termin ten zosta┼é wprowadzony przez Cicely Saunders, kt├│ra w ten spos├│b okre┼Ťli┼éa ca┼éokszta┼ét przejaw├│w b├│lu u chorych w terminalnym stadium choroby.┬á ┬á
W obr─Öbie b├│lu totalnego mo┼╝na wyr├│┼╝ni─ç: 1) aspekt fizyczny, zwi─ůzany z chorob─ů i jej leczeniem, z niepo┼╝─ůdanymi b─ůd┼║ uci─ů┼╝liwymi dla chorego efektami leczenia oraz z bezsenno┼Ťci─ů i chronicznym zm─Öczeniem; 2) aspekt spo┼éeczny, zwi─ůzany z utrat─ů zajmowanej dot─ůd pozycji spo┼éecznej, utrat─ů dotychczasowej pracy i korzy┼Ťci materialnych z niej p┼éyn─ůcych, utrat─ů pozycji w rodzinie, l─Ökiem o przysz┼éo┼Ť─ç rodziny [wzgl─Ödy organizacyjne i ekonomiczne]; 3) aspekt psychologiczny: z┼éo┼Ť─ç na niepomy┼Ťln─ů diagnoz─Ö, w niekt├│rych wypadkach z┼éo┼Ť─ç na niekompetencj─Ö lekarzy i personelu medycznego, niezadowolenie ze zmian w organizmie, wywo┼éanych post─Öpuj─ůc─ů chorob─ů, l─Ök przed ┼Ťmierci─ů i b├│lem oraz przed nowym miejscem [szpital, hospicjum], lub przed now─ů sytuacj─ů spowodowan─ů czasow─ů b─ůd┼║ sta┼é─ů opiek─ů medyczn─ů; tak┼╝e z┼éo┼Ť─ç i niezadowolenie wywo┼éywane s┼éab─ů komunikacj─ů z personelem medycznym, niepowodzeniem terapii, poczuciem osamotnienia; 4) aspekt duchowy: pytanie o to, dlaczego to w┼éa┼Ťnie ja doznaj─Ö takiego b├│lu, cierpi─Ö itd.?; l─Ök przed ┼Ťmierci─ů, niepewno┼Ť─ç tego, co jest "po ┼Ťmierci"25.
W praktyce oczywi┼Ťcie nie spos├│b klarownie wyodr─Öbni─ç i jednoznacznie porozdziela─ç aspekt├│w b├│lu do┼Ťwiadczanego przez chorego. Nie spos├│b tak┼╝e wskaza─ç najwa┼╝niejszego z aspekt├│w. Spos├│b prze┼╝ywania b├│lu jest na tyle indywidualny, ┼╝e wszelkie obiektywizacje wydaj─ů si─Ö mija─ç z celem.
Niekt├│rzy lekarze czy przedstawiciele personelu medycznego ignoruj─ů cz─Ö┼Ť─ç z tych aspekt├│w b├│lu26, co nie tylko nie niweluje samego b├│lu, kt├│rego chory mo┼╝e do┼Ťwiadcza─ç na r├│┼╝nych poziomach, ale paradoksalnie wzmaga go. Chory nie rozumie, dlaczego na przyk┼éad lekarz unika kontaktu z nim czy dlaczego depersonalizuje go jako osob─Ö, sprowadzaj─ůc rozmow─Ö do kilku medycznych termin├│w i suchych wyja┼Ťnie┼ä. Pacjenci bardzo rzadko analizuj─ů sytuacj─Ö na tyle, aby rozumie─ç i akceptowa─ç stres lekarzy, i personelu medycznego, zwi─ůzany z l─Ökiem przed ┼Ťmierci─ů. Dlatego bardzo wa┼╝n─ů rol─Ö odgrywa, szczeg├│lnie w stadium terminalnym, prawid┼éowa komunikacja z chorym. W przekazywaniu informacji nie mo┼╝na nie uwzgl─Ödni─ç co najmniej kilku istotnych czynnik├│w, do jakich, mi─Ödzy innymi, nale┼╝─ů: 1) ustalenie, czy chory jest w stanie zrozumie─ç informacj─Ö; 2) czy chory zna diagnoz─Ö i prognoz─Ö oraz czy chce wi─Öcej informacji; je┼╝eli zgadza si─Ö na wi─Öcej, to w├│wczas liczb─Ö informacji nale┼╝y dostosowa─ç do liczby stawianych pyta┼ä; 3) rozpoznanie, czy rodzina wyra┼╝a zgod─Ö na przeprowadzenie rozmowy z chorym; 4) zadawanie "pyta┼ä otwartych" 5) pozostawienie pacjentowi czasu na wyra┼╝enie swoich emocji, obaw, przekona┼ä; 6) zapewnienie o dalszej opiece, wsparciu, rozmowie27.
Istotna wydaje si─Ö r├│wnie┼╝ bezpo┼Ťrednia komunikacja lekarza z pacjentem. W wypadku bowiem gdy lekarz "zrzuca" obowi─ůzek kontaktowania si─Ö z pacjentem ┼Ťmiertelnie chorym na personel medyczny, na psychologa czy psychiatr─Ö, chory czuje si─Ö zdepersonalizowany, czuje si─Ö jak kto┼Ť, kogo si─Ö unika, poniewa┼╝ nie jest ju┼╝ wart leczenia i zainteresowania. A to lekarzowi przecie┼╝ w pierwszej kolejno┼Ťci chory musi zaufa─ç po to, by leczenie by┼éo skuteczne.
Wa┼╝n─ů rol─Ö w szpitalach i oddzia┼éach hospicj├│w stacjonarnych odgrywa r├│wnie┼╝ organizacja sal szpitalnych. Ten problem pozornie tylko wydaje si─Ö b┼éahy. Faktem za┼Ť jest, ┼╝e rozmieszczenie ┼é├│┼╝ek, liczba os├│b na sali, itp. istotnie wp┼éywaj─ů na samopoczucie chorego. W wypadku za┼Ť os├│b ob┼éo┼╝nie chorych, samotnych czy opuszczonych z┼éa organizacja przysparza im dodatkowego b├│lu i znacznie obni┼╝a jako┼Ť─ç ich ┼╝ycia. Sytuacja ekonomiczna plac├│wek zdrowia wymusza daleko posuni─Öte oszcz─Ödno┼Ťci, kt├│re powoduj─ů szereg niedogodno┼Ťci odczuwanych zar├│wno przez pacjent├│w, personel medyczny jak i przez lekarzy. Jednak┼╝e nie mo┼╝e ona usprawiedliwia─ç sytuacji, w kt├│rych na przyk┼éad ┼é├│┼╝ka chorych stoj─ů obok siebie tak ciasno, ┼╝e trudno jest nakarmi─ç chorych, kt├│rzy nie mog─ů je┼Ť─ç samodzielnie, nie m├│wi─ůc ju┼╝ o rozmowie, kt├│ra w tej sytuacji nie tylko jest utrudniona, ale nie ma nic z intymno┼Ťci i prywatno┼Ťci. Zdarza si─Ö, ┼╝e chory ostatnie chwile swojego ┼╝ycia musi, czy chce tego, czy nie, sp─Ödza─ç w bardzo uci─ů┼╝liwych i niesprzyjaj─ůcych mu warunkach. A przecie┼╝ stres zwi─ůzany z chorob─ů powinno si─Ö raczej minimalizowa─ç a nie zwi─Öksza─ç jego nat─Ö┼╝enie przez z┼é─ů organizacj─Ö ┼╝ycia w plac├│wkach medycznych.┬á ┬á

┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á B├│l jest nie tylko zagadnieniem medycznym. Pytanie, czym najbardziej skutecznie mo┼╝na go u┼Ťmierzy─ç, ┼Ťci┼Ťle wi─ů┼╝e si─Ö z problemami etycznymi typu: czy u┼Ťmierzenie b├│lu b─Ödzie w interesie pacjenta? Jakimi intencjami kieruje si─Ö lekarz w sytuacji aplikowania letalnej dawki analgetyku? Czy leczenie b├│lu polega wy┼é─ůcznie na podaniu odpowiedniej dawki okre┼Ťlonego ┼Ťrodka przeciwb├│lowego? Itp.
Wa┼╝nym komponentem w leczeniu b├│lu, szczeg├│lnie przewlek┼éego, jest w┼éa┼Ťciwa komunikacja lekarza z pacjentem. Czynnik ten jest wa┼╝ny dlatego, ┼╝e w ka┼╝dego typu leczeniu rol─Ö zasadnicz─ů odgrywa zaufanie pacjenta do lekarza. Powodzenie leczenia w du┼╝ej mierze zale┼╝y od tego, czy chory chce je kontynuowa─ç, a lekarz prowadz─ůcy cz─Östo w znacz─ůcy spos├│b wp┼éywa na motywacj─Ö chorego. Niedopuszczalne wydaj─ů si─Ö sytuacje, w kt├│rych istotne potrzeby pacjenta, wykraczaj─ůce poza b├│l fizyczny, s─ů ignorowane i chory nie ma mo┼╝liwo┼Ťci ich zaspokojenia.
Przy tym wszystkim leczenie b├│lu w Polsce wymaga dopracowania terminologii zar├│wno prawnej jak i terminologii KEL, szczeg├│lnie tej, kt├│ra zwi─ůzana jest z opiek─ů paliatywn─ů,┬á eutanazj─ů czy pomoc─ů w samob├│jstwie, ale nie tylko tej. Le┼╝y to w najlepszym interesie nie tylko samych lekarzy ale i pacjent├│w.┬á

Bibliografia

Hawthorn, Redmond [1998] – J. Hawthorn, K. Redmond, Pain: causes and management, Blackwell Publishing, 1998.
K├╝bler–Ross [1979] – E. K├╝bler–Ross: Rozmowy o ┼Ťmierci i umieraniu, prze┼é. I. Dole┼╝al-Nowicka, Pax, Warszawa 1979.
Malczewski [2004] – J. Malczewski, Eutanazja: z dziej├│w poj─Öcia, "Diametros" 2004, nr 1.
Malczewski [2007] – J. Malczewski, Kodeks Etyki Lekarskiej a prawny status wybranych procedur medycyny terminalnej, referat przedstawiony na konferencji Filozoficzne i prawne aspekty kodeks├│w etyki lekarskiej, Krak├│w 25-27 maja 2007; tekst na stronie czasopisma Diametros.
Medycyna b├│lu [2004] – Medycyna b├│lu, red. J. Dobrogowski, J. Wordliczek, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004.
Oro┼äska [2000] – A. Oro┼äska, Rozmowa z nieuleczalnie chorym, [w:] Komunikowanie si─Ö lekarza z pacjentem, red. J. Bara┼äski, E. Waszy┼äski, A. Steciwko, Astrum, Wroc┼éaw 2000.
Szeroczy┼äska [2004] – M. Szeroczy┼äska, Eutanazja i wspomagane samob├│jstwo na ┼Ťwiecie. Studium prawnopor├│wnawcze, Universitas, Krak├│w 2004.┬á
Szewczyk [2009] – K. Szewczyk, Medycyna na granicach ┼╝ycia, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2009.
Twycross [2003] –┬á R. Twycross, Introducting palliative care, Radcliffe Medical Press, 2003.
Walden-Ga┼éuszko [1996] – K. de Walden-Ga┼éuszko, U kresu. Opieka psychopaliatywna, czyli jak pom├│c choremu, rodzinie i personelowi medycznemu ┼Ťrodkami psychologicznymi, Wydawnictwo Medyczne MAKmed, Gda┼äsk 1996.
Wok├│┼é ┼Ťmierci i umierania [2009] – Wok├│┼é ┼Ťmierci i umierania, red. W. Galewicz, Universitas, Krak├│w 2009.
Young [2007] – R. Young, Medically. Assisted. Death, Cambridge University Press, Cambridge 2007.

PRZYPISY:

1 K├╝bler–Ross [1979], s. 150.

2 Zob.: Walden-Gałuszko [1996], s. 46.

3 "Nale┼╝y r├│wnie┼╝ podkre┼Ťli─ç fakt, ┼╝e oko┼éo 30 % populacji nie odczuwa b├│lu przez minuty lub nawet godziny po zadzia┼éaniu urazu. Zjawisko to nosi nazw─Ö analgezji wywo┼éanej przez stres (Stress Induced Analgesia) i jest wynikiem aktywacji endogennych uk┼éad├│w antynocyceptywnych w nast─Öpstwie dzia┼éania szczeg├│lnie nasilonych czynnik├│w emocjonalnych (sporty walki, wypadki komunikacyjne, »gor─ůczka bitwy«)". Medycyna b├│lu [2004], s. 18; zob. tak┼╝e s. 80-81.

4 Zob. Tam┼╝e, s. 38.

5 Tam┼╝e.

6 Zob. Tam┼╝e, s. 38-39, 84-87.

7 Tam┼╝e, s. 72. Zob. te┼╝ m.in: Hawthorn, Redmond [1998], s. 72 – 73.

8 Medycyna b├│lu [2004], s. 88.

9 Tam┼╝e, s. 94-95.

10 W wypadku chorych na nowotw├│r, zaburzenia, z jakimi mo┼╝na si─Ö spotka─ç, to przede wszystkim zaburzenia mowy, kt├│rych przyczyn─ů mog─ů by─ç nowotwory szyi i g┼éowy, afazja sensoryczna wywo┼éana uszkodzeniem m├│zgowych o┼Ťrodk├│w mowy czy afazja mieszana. W przypadku zaburze┼ä wywo┼éanych post─Öpuj─ůcym rozwojem choroby nie mo┼╝na zaniedbywa─ç alternatywnych dr├│g porozumiewania si─Ö z pacjentem, takich jak: piktogramy, pismo, komunikacja pozawerbalna, monolog, ze zwr├│ceniem uwagi na wszelkiego rodzaju sygna┼éy p┼éyn─ůce ze strony chorego.

11 Walden-Gałuszko [1996] s. 51.

12 Medycyna b├│lu [2004] s. 81.

13 Tam┼╝e, s. 100.

14 J. Hawthorn, K. Redmond [1998] s. 73-74.

15 Zob.: Medycyna b├│lu [2004] s. 74-80.

16 Walden-Gałuszko [1996] s. 47.

17 Medycyna b├│lu [2004] s. 522.

18 Zob. m.in: Young [2007] s. 15 – 28 i dalej.

19 Terminalna analgezja: kiedy ┼Ťmier─ç pacjenta przyspieszona jest dzia┼éaniem ┼Ťrodk├│w przeciwb├│lowych.

20 Na trudno┼Ťci w polskim prawie karnym i w interpretacji KEL, wynikaj─ůce z braku formalnych kryteri├│w, wyja┼Ťniaj─ůcych termin "eutanazja" i "pomoc w pope┼énieniu samob├│jstwa" wskaza┼é m. in. J. Malczewski w wyst─ůpieniu konferencyjnym [referat przedstawiony na konferencji Filozoficzne i prawne aspekty kodeks├│w etyki lekarskiej, Krak├│w 25-27 maja 2007; tekst na stronie czasopisma Diametros] Kodeks Etyki Lekarskiej a prawny status wybranych procedur medycyny terminalnej.Odnosz─ůc si─Ö do art. 31 KEL, w kt├│rym jest napisane: Lekarzowi nie wolno stosowa─ç eutanazji, ani pomaga─ç choremu w pope┼énieniu samob├│jstwa. Malczewski stwierdza: "Art. 31 na pierwszy rzut oka niejako »m├│wi sam za siebie« i nie wymaga szerszego komentarza, zw┼éaszcza ┼╝e – jak ju┼╝ wspomnia┼éem – w Polsce eutanazja i pomoc do samob├│jstwa s─ů zabronione przez ustaw─Ö karn─ů. Niemniej jednak kilka w─ůtpliwo┼Ťci wypada tu zg┼éosi─ç – wynikaj─ů one przede wszystkim z braku w KEL definicji wyst─Öpuj─ůcych w art. 31 termin├│w »eutanazja« i »pomoc w pope┼énieniu samob├│jstwa«. A zatem czego w┼éa┼Ťciwie lekarzowi nie wolno stosowa─ç?" i dalej.

21 Medycyna b├│lu [2004] s. 544–545.

22 Malczewski [2004] s. 32-52.

23 Zob. Malczewski [2004] s. 33.

24 Zob. m.in.: Szeroczy┼äska [2004] s. 36–167, Szewczyk [2009] s. 349-415, Wok├│┼é ┼Ťmierci i umierania [2009].

25 Podaj─Ö za: Twycross [2003] s. 66; Hawthorn, Redmond [1998] s. 71.

26 Zob. Tam┼╝e.

27 Zob. m. in.: Orońska [2000] s. 130-138.


  1. Czym jest b├│l?
  2. Tolerancja na b├│l i pr├│g wytrzyma┼éo┼Ťci
  3. B├│l kt├│rego nie mo┼╝na wyleczy─ç
powr├│t
 
webmaster © jotka