1. Śmierć mózgowa w prawie polskim

Obowiązująca w Polsce definicja śmierci wskazuje, że jest ona zjawiskiem zdysocjowanym, co oznacza, że ogarnia tkanki i narządy w różnym czasie, a co za tym idzie niektóre funkcje organizmu mogą być zachowane, podczas gdy inne już wcześniej obumarły¹. Przyjęcie wskazanej powyżej definicji śmierci mózgowej jako rzeczywistej chwili śmierci budzi niekiedy pewne opory i lęki w społeczeństwie. Zachodzące w organizmie ludzkim procesy, a w szczególności etapowość śmierci oraz niejednolitość tego procesu prowadzą niekiedy do negacji definicji śmierci mózgowej². Nie dla wszystkich jest do zaakceptowania fakt chociażby braku występowania znamion śmierci. Pomimo kwestionowania niekiedy przyjętej przez ustawodawcę definicji śmierci Kościół katolicki już w 1975 r. wyraźnie odciął się od prawa wskazywania momentu śmierci pozostawiając to prawo i obowiązek jednocześnie medycynie i biologii. W 1981 r. papieska rada „Cor Unum” stwierdziła „(…) za zmarłego należy uznać człowieka, u którego zostałby stwierdzony całkowity i nieodwracalny brak aktywności mózgu”³. Nieco później w 1985 r. Papieska Akademia Nauk wskazała, że „osobę uznaje się za zmarłą, gdy doznała nieodwracalnej utraty wszelkiej zdolności utrzymania czynności ustrojów integracyjnych i koordynacyjnych tak fizycznych, jak i umysłowych”. Podczas prowadzonej dyskusji uznano, że kryterium mózgowe jest ostatecznym wyznacznikiem śmierci, bowiem ostatecznie ustanie krążenia i oddychania szybko doprowadziłoby do śmierci mózgu⁴. Stanowisko w sprawie oznaczenia momentu śmierci zajął także papież Jan Paweł II, który stwierdził, że „całkowite i nieodwracalne ustanie wszelkiej aktywności mózgowej, jeśli jest rygorystycznie stosowane, nie wydaje się pozostawać w sprzeczności z istotnymi założeniami rzetelnej antropologii”⁵. Przyjęta w Polsce definicja śmierci mózgowej, o czym wspomniano wcześniej, wskazuje na to, że śmierć jest zjawiskiem zdysocjowanym, a to oznacza, że ogarnia tkanki i układy w różnym czasie. Powoduje to dezintegrację ustroju jako całości funkcjonalnej i kolejne, trwałe wypadanie poszczególnych funkcji w różnej sekwencji czasowej”⁶. Z uwagi na niekiedy pojawiające się w społeczeństwie tendencje do kwestionowania śmierci w jej ujęciu mózgowym warto nadmienić, że rozpoznanie śmierci pnia mózgu jest szczegółowo scharakteryzowane w przepisach prawa. W uproszczeniu, dla potrzeb niniejszych rozważań, należy odnotować, że rozpoznanie śmierci pnia mózgu ma charakter dwuetapowy. W pierwszym etapie pojawia się podejrzenie śmierci mózgowej, natomiast etap drugi polega na wykonaniu badań, które doprowadzą do uzyskania odpowiedzi na pytanie, czy u pacjenta mamy do czynienia ze śmiercią pnia mózgu czy nie można postawić takiej diagnozy.⁷

Od przypadków śmierci pnia mózgu odróżnia się przypadki, w których pacjent znajduje się w stanie wegetatywnym. Różnica występująca pomiędzy tymi przypadkami jest niezwykle doniosła. W przypadku śmierci pnia mózgu ustawodawca wyraźnie uregulował zakres podmiotowości prawnej takiego pacjenta, a ponadto wskazał szczegółowe procedury medyczne, jakie w takich okolicznościach należy wprowadzić. Problematyka stanu wegetatywnego ciągle pozostaje przedmiotem licznych sporów zarówno w środowisku prawniczym, medycznym jak i filozoficznym oraz religijnym. Klasyczna definicja stanu wegetatywnego została wprowadzona w 1972 r.⁸. Uważa się, że „stan wegetatywny (…) rozpoznajemy u pacjenta, który jest przytomny, ale pozbawiony świadomości. Zachowane są u niego reakcje odruchowe, które zależą od prawidłowego funkcjonowania rdzenia przedłużonego w tym np.: reakcje obronne, postawy ciała, regulacja temperatury, krążenie, oddychanie, trawienie podanych dożołądkowo pokarmów. Pacjent jest jednak pozbawiony zmysłowego kontaktu ze światem zewnętrznym, co jest efektem uszkodzenia półkul mózgowych, które normalnie zapewniają człowiekowi świadomość siebie, otoczenia, warunkują celowość działania. Pacjent w stanie wegetatywnym wymaga stałej specjalistycznej opieki medycznej - pielęgnacji, biernej rehabilitacji, prawidłowego odżywiania. Opieka jest warunkiem utrzymania chorego przy życiu. Stan wegetatywny niekiedy bywa odwracalny”⁹. W rezultacie uszkodzenia mózgu może dojść do śmierci pacjenta, całkowitego lub częściowego wyzdrowienia, inwalidztwa a także do śpiączki połączonej ze stanem nieprzytomności, który może zakończyć się śmiercią lub może się przedłużać w konsekwencji czego dochodzi do jego przeistoczenia się w stan wegetatywny. Tak utrwalony stan wegetatywny często wiąże się z potrzebą stosowania sztucznego odżywiania oraz stałej pielęgnacji¹⁰. Pacjent taki znajduje się więc w diametralnie odmiennej sytuacji niż pozostałe osoby korzystające ze świadczeń zdrowotnych. Ta wyjątkowa sytuacja nakazuje postawić pytanie o granice uporczywej terapii oraz zakres autonomii przysługującej osobom w stanach wegetatywnych.

2. Decyzja o zaniechaniu uporczywej terapii a przestępstwo eutanazji

Uporczywa terapia najczęściej bywa definiowana jako „nadmierne, zbyteczne, sztuczne podtrzymywanie przy życiu pacjenta ze śmiertelnymi zmianami chorobowymi lub urazowymi podstawowych narządów za pomocą środków nadzwyczajnych, które przyczynia się jedynie do przedłużania cierpień tego pacjenta, a w żadnym stopniu nie podnosi jego jakości życia”¹¹. Stanowisko Kościoła katolickiego wobec eutanazji i uporczywej terapii zostało wyrażone w szeregu dokumentów. Jednym z pierwszych, który wspominał tę problematykę był Dekret Świętego Oficjum z 27 listopada 1940 r., w którym jednoznacznie negatywnie oceniono eugeniczną eutanazję osób upośledzonych w ramach nazistowskiego programu T4¹². W 1957 r. wygłoszona została mowa do lekarzy na temat moralnych problemów anestezji, w której to mowie papież stwierdził, że stosowanie metod uśmierzających ból jest dozwolone i wskazane, nawet jeżeli w konsekwencji przyjęte leczenie pociąga za sobą ryzyko skrócenia życia. Jednakże podkreślono także, że każda bezpośrednia forma skrócenia życia jest niedozwolona bowiem „implikuje bezpośrednie rozporządzenie życiem”¹³. W tym samym roku w Mowie o problemach reanimacji Pius XII dokonał podziału na środki zwyczajne i niezwyczajne stosowane w medycynie. Zdaniem Piusa XII lekarz ma prawo podejmować określone czynności np. sztuczne oddychanie, ale także ma prawo podjąć decyzję o jego przerwaniu, w sytuacji gdy podjęte działanie nie jest skuteczne.¹⁴ Także papież Jan Paweł II wielokrotnie zabierał głos w sprawie eutanazji. W Deklaracji o eutanazji Kongregacji Nauki Wiary podkreślono, że „(…) Próśb nieuleczanie chorych, którzy nieraz żądają śmierci nie można rozumieć jako wyrazu prawdziwej woli eutanazji; w istocie bowiem są one prawie zawsze trwożnymi prośbami o pomoc i uczucie”¹⁵. W Katechizmie Kościoła katolickiego przeczytać można natomiast, że „eutanazja jako działanie czy zaniechanie działania, które samo w sobie lub w zamierzeniu zadaje śmierć, by zlikwidować, ból stanowi zabójstwo głęboko sprzeczne z godnością osoby ludzkiej”¹⁶, a w Encyklice Vita dodano, że pomoc przy samobójstwie „nie może być usprawiedliwiona nawet wtedy, gdy zostaje dokonane na żądanie”.¹⁷

W praktyce wiele problemów stwarza odróżnienie uzasadnionej decyzji o zaniechaniu uporczywej terapii od przestępstwa eutanazji. Wielki słownik medyczny definiuje eutanazję jako rozmyślne spowodowanie lub przyśpieszenie śmierci osoby nieuleczalnie chorej.¹⁸ Trudno odmówić takiemu ujęciu trafności, jednak definicja ta wymaga pewnego uszczegółowienia. W literaturze prawniczej dzieli się eutanazję na bierną i czynną. Za eutanazję bierną (zwaną negatywną) uznaje się: „zaniechanie podjęcia leczenia choroby uleczalnej u pacjenta dotkniętego jednocześnie chorobą nieuleczalną, odmowy lekarza zastosowania nadzwyczajnych środków służących ratowaniu życia, a użycie jedynie środków zwyczajnych, zaprzestanie leczenia chorego, gdy pacjent sobie tego życzy, zaprzestanie leczenia bez zgody chorego, gdy lekarz uważa, że dalsze leczenie tylko przedłuża cierpienie, bezwzględnej odmowy jakiejkolwiek interwencji w chwili umierania”¹⁹. Natomiast eutanazja czynna (zwana pozytywną) to zachowanie polegające na działaniu podjętym w celu spowodowania lub przyśpieszenia czyjejś śmierci, przez np. podanie śmiertelnej dawki leku, lub inne pozbawienie życia.²⁰

W prawie międzynarodowym oraz porównawczym zasadą pozostaje niemal powszechny zakaz dokonywania eutanazji czynnej oraz udziału lekarza w akcie samobójstwa. Życie ludzkie jest chronione przez cały szereg norm prawnych. Art. 6 MPPOiP przewiduje, iż „Każda osoba ludzka ma przyrodzone prawo do życia. Prawo to będzie chronione ustawą. Nikt nie może być arbitralnie pozbawiony życia”. Podobnie art. 2 EKPC: „Prawo każdej osoby do życia chronione jest ustawą. Nikt nie będzie umyślnie pozbawiony życia, z wyjątkiem przypadków wykonania sądowego wyroku skazującego za przestępstwo, za które ustawa przewiduje taką karę”. Cytowane normy prawne prima facie wykluczają dopuszczalność stosowania eutanazji rozumianej jako umyślne działanie lekarza mające na celu skrócenie życia pacjenta. Przykładowo, Europejski Trybunał Praw Człowieka w sprawie Diane Pretty v. UK stwierdził, iż zakaz udzielania pomocy w popełnianiu samobójstwa może wprawdzie stanowić ingerencję w sferę życia prywatnego, to jednak jest to ingerencja uzasadniona w państwie demokratycznym.²¹

Zarówno eutanazja jak i medycznie wspomagane samobójstwo są zazwyczaj zabronione przez normy prawa karnego. Przykładowo w Wielkiej Brytanii, w sprawie R v Cox²², sąd uznał za winnego usiłowania morderstwa lekarza, który na życzenie pacjentki podał jej śmiertelną dawkę chlorku potasu²³. Podobnie jest w Niemczech, gdzie § 16 Wytycznych Niemieckiego Zrzeszenia Lekarzy zabrania personelowi medycznemu aktywnego skracania życia ludzkiego oraz przedkładania interesów własnych lub rodziny nad dobro chorego. Francuski kodeks deontologiczny w art. 38 zabrania lekarzowi celowego sprowadzania śmierci. Świadczeniodawca powinien natomiast towarzyszyć choremu w ostatnich chwilach jego życia oraz poświęcić mu tyle uwagi, ile jest potrzebne w celu zapewnienia odpowiedniego komfortu oraz poczucia godności²⁴. Eutanazja czynna i medycznie wspomagane samobójstwo są natomiast w różnym zakresie dozwolone w Holandii, Belgii²⁵, a medycznie wspomagane samobójstwo w Szwajcarii (nie przy pomocy lekarzy, lecz różnych organizacji jak Dignitas czy EXIT) oraz w amerykańskim stanie Oregon.²⁶

Zakaz eutanazji obowiązuje także w Polsce. Art. 150 k.k. przewiduje, iż kto zabija człowieka na jego żądanie i pod wpływem współczucia dla niego, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5²⁷. Przestępstwo z art. 150 ma charakter powszechny, chociaż sprawcą czynu będzie lekarz lub inny członek personelu medycznego²⁸. W wyjątkowych wypadkach sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary, a nawet odstąpić od jej wymierzenia. Lekarz nie może również pomagać swojemu pacjentowi w akcie samobójstwa. Art. 151 k.k. stanowi: „Kto namową lub przez udzielenie pomocy doprowadza człowieka do targnięcia się na własne życie, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5”²⁹.

Jakie są różnice między eutanazją (zwłaszcza bierną) a zaniechaniem uporczywej terapii? W doktrynie prawa oraz nauce Kościoła, zwykło się wprowadzać podział na środki proporcjonalne i nieproporcjonalne³⁰, "za zwyczajne (proporcjonalne - przyp. autorów) uważa się środki, których zastosowanie daje racjonalną nadzieję na wyleczenie, a jednocześnie nie powoduje u pacjenta nieznośnego cierpienia lub stanu niewygody. W przeciwieństwie do tego za środki nadzwyczajne uznaje się takie formy leczenia, których użycie nie niesie ze sobą racjonalnej nadziei na wyzdrowienie albo złagodzenie bólu lub które pociągają za sobą skutki uboczne w postaci nieznośnego cierpienia lub stanu niewygody"³¹. Podobne podziały są stosowane także w orzecznictwie sądów zachodnich.³² Przykładowo, w orzeczeniu wydanym w sprawie In re Quackenbush stwierdzono, iż: „Interes państwa w zakresie ochrony życia ludzkiego słabnie, a prawo jednostki do prywatności rośnie wraz z zakresem interwencji medycznej”³³. „Decydując, czy poważne ciężary związane z terapią powinny zostać podjęte należy uwzględnić okres czasu, o jaki uda się przedłużyć życie ludzkie oraz warunki, w jakich zostanie to uczynione”³⁴. W sprawie In re Colyer³⁵ sąd orzekł: „Interes państwa w zakresie ochrony życia ludzkiego może wymagać udzielenia świadczeń ratujących życie wbrew woli pacjenta. Interes ten słabnie jednak w sytuacji, gdy leczenie opóźni jedynie śmierć osoby znajdującej się w nieuleczalnym i śmiertelnym stanie. Jeżeli wymagane leczenie jest wysoce przykre i inwazyjne, prawo osoby śmiertelnie chorej musi przeważyć”.³⁶

Największym problemem wiążącym się z kwalifikacją stosowanych wobec pacjenta środków na proporcjonalne i nieproporcjonalne, jest prawidłowe zakwalifikowanie procedury sztucznego odżywiania. Zdaniem M. Safjana, „istnieją moralne, etyczne powody, by powiedzieć, że odłączenie od sztucznego odżywiania osoby w takiej sytuacji to nie jest jednak eutanazja, a jedynie przerwanie rozpoczętego już – choć rozciągniętego w czasie – procesu umierania”³⁷. W nauce Kościoła katolickiego dominuje pogląd, zgodnie z którym sztuczne odżywianie czy nawadnianie pacjenta za pomocą sondy dożołądkowej jest środkiem proporcjonalnym.Także projekt Ustawy o ochronie genomu ludzkiego i embrionu ludzkiego oraz Polskiej Radzie Bioetycznej i zmianie innych ustaw³⁸ wyklucza z zakresu uporczywej terapii stosowanie podstawowych zabiegów pielęgnacyjnych, łagodzenie bólu i innych objawów oraz karmienie i nawadnianie, o ile służą dobru pacjenta.

Nie w każdym przypadku karmienie i nawadnianie pacjenta służy jego dobru. Uwaga ta dotyczy zwłaszcza pacjentów w trwałych stanach wegetatywnych, pozbawionych szans na powrót do świadomego funkcjonowania. Sądy państw obcych wielokrotnie orzekały w tej materii. W orzecznictwie amerykańskim powszechnie uznaje się tego typu procedury za świadczenia zdrowotne³⁹. Sąd w sprawie In re Gardner⁴⁰ porównując omawiany proces z pozostałymi procedurami podtrzymującymi życie przyznał, iż dostarczanie pacjentowi pokarmu i wody ma w sobie pewną symbolikę, nawiązującą do relacji między rodzicem, a karmionym dzieckiem. Symbolika ta zanika jednak w przypadku sztucznego odżywiania chorego wbrew jego woli. W sprawie In re Estate of Longeway⁴¹ sąd orzekając, iż istnieje zasadnicza różnica między tradycyjnym, a sztucznym dostarczaniem pokarmu stwierdził, iż druga z wymienionych procedur ma charakter procedury medycznej, odnośnie której możliwe jest wyrażenie sprzeciwu przez uprawnioną do tego osobę. W podobnym duchu wypowiedział się także Sąd Najwyższy Irlandii⁴², Szkocji⁴³, RPA⁴⁴, Brytyjska Izba Lordów⁴⁵ oraz sądy niemieckie⁴⁶ i holenderskie⁴⁷.

Wskazując na inne różnice występujące pomiędzy eutanazją i uporczywą terapią warto podkreślić, że eutanazji przyświeca inny cel aniżeli zaniechaniu uporczywej terapii. Zdaniem M. Machinka „(…) różnica tkwi z jednej strony w celu, jaki przyświeca działającemu (pacjentowi bądź lekarzowi), a z drugiej – w wyborze środków. W przypadku eutanazji bezpośrednim celem działania (albo zaniechania) jest spowodowanie śmierci pacjenta na jego (czasami jedynie domniemaną) prośbę. Również wybór środków jednoznacznie zmierza w tym kierunku. W przypadku terapii uporczywej celem nie jest ani skracanie, ani wydłużanie życia chorego, ale uchronienie go przed dodatkowymi cierpieniami, gdy w zakresie terapeutycznym nie można już nic dla niego zrobić. Rezygnacja z działań nadzwyczajnych, nieproporcjonalnych, a do tego zazwyczaj kosztownych i bolesnych oznacza po prostu nie stawianie przeszkód nieuchronnej śmierci.”⁴⁸ Sąd Najwyższy USA w sprawie Washington v. Glucksberg⁴⁹ orzekł, iż lekarz nie może wprawić w ruch „czynnika śmierci”. Dopuszczalne będzie natomiast zezwolenie na naturalny rozwój już istniejącej choroby, nawet jeśli zaniechanie takie skutkowałoby zgonem chorego. W wyroku wydanym w sprawie Tune v. Walter Reed Army Medical Hosp.⁵⁰ sąd zaznaczył, iż: „W sprawie dotyczącej odłączenia aparatury podtrzymującej życie zagadnienie zapobiegania samobójstwom nie jest aktualne w sytuacji, gdy zgoda udzielona przez sąd nie dotyczy zakończenia zdrowego życia przy pomocy sztucznych środków, a jedynie zezwala na dalszy rozwój czynników naturalnych”⁵¹. W Matter of Conroy sąd orzekł: “Wyrażenie sprzeciwu wobec interwencji podtrzymującej życie nie może być prawidłowo uznane jako próba popełnienia samobójstwa. (...) Jeżeli śmierć ostatecznie wystąpi, to będzie ona normalnym następstwem rozwoju choroby a nie samodzielnie wyrządzonych obrażeń”⁵².

Obowiązek zaniechania terapii uporczywej wynika z całego szeregu norm prawa międzynarodowego.

W Rekomendacji 779 w sprawie praw chorych i umierających z 1976 r.⁵³ podkreśla się, iż rozwój nowoczesnych metod diagnostycznych oraz leczniczych prowadzić może do bezosobowego traktowania pacjentów, dla których obrona przynależnych im praw stanowi coraz większe wyzwanie. Twórcy Rekomendacji podkreślają przy tym, iż przedłużenie życia ludzkiego jest czynnikiem równie istotnym, co minimalizowanie bólu odczuwanego przez osobę umierającą. Lekarz podejmując wszelkie możliwe działania w celu łagodzenia cierpień, nie może jednak w sposób umyślny przyspieszać naturalnego procesu umierania.

W Rekomendacji 1418 (1999) w sprawie ochrony praw człowieka i godności osób śmiertelnie chorych i umierających podkreślono, że prawu do godnej śmierci zagrażają m.in.:

W art. 3 Deklaracji weneckiej w sprawie chorób śmiertelnych czytamy m.in.: „Lekarz w każdym wypadku powinien powstrzymać się od stosowania nadzwyczajnych działań, które nie mogą przynieść żadnej korzyści umierającemu”.

Problematyka zaniechania uporczywej terapii w chwili obecnej nie jest bezpośrednio uregulowana w prawie polskim. Nie znaczy to jednak, iż ustawodawca w kwestii tej zupełnie milczy. Zgodnie z treścią art. 19 ust. 1 pkt. 5 Ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (tekst jedn.: Dz. U. z 2007 r., Nr 14, poz. 89; dalej u.z.o.z.) pacjent ma prawo do umierania w spokoju i godności. W razie zawinionego naruszenia tego prawa sąd może, na żądanie najbliższego członka rodziny, innego przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego, zasądzić odpowiednią sumę pieniężną na wskazany przez nich cel społeczny na podstawie art. 448 Kodeksu cywilnego (art. 19a ust. 2 u.z.o.z.). Ustawodawca nie doprecyzował pojęcia umierania „w spokoju i godności”. Dokonując wykładni tych pojęć należy zwrócić uwagę na postanowienia Kodeksu etyki lekarskiej, które określają obowiązki lekarza w stanach terminalnych. Omawiany akt, uchwalony przez Nadzwyczajny Zjazd Lekarzy, jedynie formalnie pozbawiony jest mocy wiążącej. Można w tym miejscu przytoczyć cały szereg norm prawnych zobowiązujących lekarza do postępowania w zgodzie z kodeksem. Przykładowo, art. 4 Ustawy z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jednolity: Dz. U. z 2008 r., nr 136, poz. 857; dalej u.z.l.l.d.) nakłada na lekarza obowiązek wykonywania zawodu zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością. Art. 33 pkt. 1 Ustawy z 17 maja 1989 r. o izbach lekarskich (Dz. U. Nr 20 poz. 120 z późn. zm.) nałożył na Krajowy Zjazd Lekarzy obowiązek uchwalenia zasad etyki i deontologii zawodowej. Art. 15 tej ustawy nakazuje członkom samorządu lekarskiego przestrzegać zasad etyki i deontologii oraz innych przepisów związanych z wykonywaniem zawodu lekarza. Co więcej, członkowie samorządu lekarzy podlegają odpowiedzialności zawodowej przed sądami lekarskimi za postępowanie sprzeczne z zasadami etyki i deontologii zawodowej oraz za naruszenie przepisów o wykonywaniu zawodu lekarza.⁵⁴

Twórcy Kodeksu etyki lekarskiej dokonali trafnego rozróżnienia między niedozwoloną eutanazją oraz pomocą w samobójstwie, a uporczywą terapią. Zgodnie z art. 31 „Lekarzowi nie wolno stosować eutanazji, ani pomagać choremu w popełnieniu samobójstwa”. Jednakże, w stanach terminalnych lekarz nie ma obowiązku podejmowania i prowadzenia reanimacji lub uporczywej terapii oraz stosowania środków nadzwyczajnych (art. 32). Nie zwalnia to oczywiście lekarza z obowiązku dołożenia wszelkich starań, aby zapewnić choremu humanitarną opiekę terminalną i godne warunki umierania. Lekarz winien do końca łagodzić cierpienia chorych w stanach terminalnych i utrzymywać, w miarę możliwości, jakość kończącego się życia (art. 30).

W braku ustawowego uregulowania problematyki zaniechania uporczywej terapii lekarz powinien postępować zgodnie z cytowanymi przepisami Kodeksu etyki lekarskiej. W przeciwnym razie naraża się na odpowiedzialność cywilną za naruszenia prawa pacjenta do umierania w spokoju i godności. Podobne rozwiązania są stosowane także w państwach zachodnich⁵⁵, które wykluczając eutanazję oraz medycznie wspomagane samobójstwo, coraz częściej dopuszczają zaniechanie uporczywej terapii w sytuacji, gdy życie ludzkie nieuchronnie dobiega końca. Przykładowo, sądy brytyjskie podkreślają, iż w takim przypadku na lekarzu nie spoczywa już obowiązek przedłużania życia pacjenta (duty to prolong life)⁵⁶. Również sądy amerykańskie wskazują, iż umierający pacjenci częściej potrzebują komfortu i opieki niż zasadniczego leczenia⁵⁷. Przyjmuje się, iż w takich wypadkach lekarz nie musi, a nawet nie powinien podejmować nadzwyczajnych kroków celem przedłużenia życia ludzkiego, a raczej zapewnić choremu należytą opiekę⁵⁸. Sąd w sprawie Foody v. Manchester Memorial Hosp. orzekł, iż zaniechanie leczenia jest etycznie dozwolone w przypadku, gdy nie oferuje już ono nadziei na osiągnięcie celu terapeutycznego. „Reguły etyczne, z pewnymi wyjątkami, nie wymagają od lekarza dołożenia wszystkich starań zmierzających do przedłużenia życia ludzkiego w każdej sytuacji. Uznają natomiast, że osoby umierające bardziej potrzebują komfortu niż rzeczywistego leczenia. Dlatego prawo do wyrażenia sprzeciwu wobec terapii jest w pewnych przypadkach zgodne z regułami etyki lekarskiej”⁵⁹.

3. Testament życia a zaniechanie dalszej terapii

Od przestępstwa eutanazji oraz zaniechania uporczywej terapii należy naszym zdaniem odróżnić przypadki, w których zaniechanie dalszego leczenia jest konsekwencją sprzeciwu wyrażonego przez pacjenta (wyraźnie wyartykułowanego, złożonego pro futuro lub odtworzonego przy pomocy dostępnych środków dowodowych).

Normy chroniące prawa człowieka, przyznają każdej jednostce prawo do życia prywatnego (right to private life, right to privacy). Prawo to należy interpretować szeroko, jako prawo do życia zgodnego z własnymi wyborami oraz decydowania o własnym losie. Zignorowanie sprzeciwu wyrażonego przez pacjenta, a w konsekwencji zmuszenie go do poddania się interwencji medycznej może prowadzić do naruszenia m.in. art. 8 Europejskiej Konwencji Praw Człowieka⁶⁰. Także Europejska Konwencja Bioetyczna w art. 9 nakazuje brać pod uwagę wcześniej wyrażone życzenia osoby zainteresowanej co do interwencji medycznej, jeżeli w chwili jej przeprowadzania nie jest ona w stanie wyrazić swojej woli. Pogląd ten jest uznawany w orzecznictwie Europejskiego Trybunału Praw Człowieka oraz sądów państw obcych. Przykładowo, Sąd Najwyższy RFN w orzeczeniu z 13 IX 1994 r. stwierdził, iż prawo do samostanowienia umożliwia pacjentowi w pewnych warunkach wyrażenie sprzeciwu wobec interwencji medycznej podtrzymującej życie⁶¹. W wyroku wydanym w USA w sprawie Brophy v. New England Sinai Hosp. sąd akcentując omawiane prawa cytuje J.S. Milla: „Jedynym powodem uzasadniającym zastosowanie siły wobec któregokolwiek członka cywilizowanej społeczności, wbrew jego woli, jest ochrona innych przed ewentualną krzywdą. Dobro własne jednostki, zarówno fizyczne jak i psychiczne, nie stanowi wystarczającego uzasadnienia. Nie można jej do czegoś zmuszać lub czegoś jej zakazywać tylko dlatego, że tak będzie dla niej lepiej, uczyni ją to szczęśliwą lub w opinii innych taki czyn byłby mądry, a nawet dobry”.⁶² Irlandzki Sąd Najwyższy orzekł, iż częścią prawa do prywatności jest prawo wyrażenia zgody lub sprzeciwu odnośnie świadczenia medycznego⁶³. Prawo to nie gaśnie tylko dlatego, że zaistniała potrzeba stosowania procedur podtrzymujących życie lub nastąpiła utrata świadomości. „Elementem prawa do prywatności jest prawo do umierania drogą naturalną, godnie, przy jak najmniejszym bólu”⁶⁴.

Wyrazem uznania woli jednostki za czynnik istotny także w sferze relacji pacjent – lekarz, jest przyznanie temu pierwszemu prawa do wyrażenia zgody lub sprzeciwu wobec proponowanej interwencji medycznej. Zgodnie z art. 32 ust. 1 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych, z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych ustawowo, po wyrażeniu zgody przez pacjenta. Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej w art. 19 ust. 1 pkt. 3 przyznaje każdemu pacjentowi prawo do wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub ich odmowy, po uzyskaniu odpowiedniej informacji⁶⁵. Słusznie zauważa M. Nesterowicz, iż odrzucić należy „ogólne, nieograniczone prawo do leczenia wbrew woli chorego i odpowiadający temu obowiązek poddania się leczeniu”⁶⁶. Podstawą jakiejkolwiek interwencji medycznej może być zgoda pacjenta lub przepis ustawy szczególnej, który pozwala na udzielenie świadczenia wbrew woli chorego⁶⁷.

Prawo pacjenta do wyrażenia zgody lub sprzeciwu nie gaśnie w sytuacji, w której zapada on na ciężką, być może śmiertelną chorobę. Co więcej, od racjonalnego ustawodawcy należy wymagać uchwalenia takich norm prawnych, które w racjonalny sposób umożliwią jednostce korzystanie z autonomii oraz wolności także w razie utraty świadomości. Pacjent znajdujący się w stanie wegetatywnym powinien korzystać z takiego samego zakresu praw, jak chory który nie stracił przytomności⁶⁸. Obowiązek ten wynika z całego szeregu norm prawa międzynarodowego, które przyznając uprawnienia każdej jednostce ludzkiej, zakazują stosowania jakichkolwiek form dyskryminacji.

Niewątpliwie problematyczne jest ustalenie woli osoby nieprzytomnej lub z innych względów niezdolnej do podjęcia decyzji lub wyrażenia woli. Waga podejmowanej decyzji nakazuje poszukiwać takich instrumentów prawnych, które chroniąc autonomię oraz wolność jednostki zapobiegają ewentualnym nadużyciom. Przyznanie prawa do żądania zaniechania uporczywej terapii osobie, która nie jest przecież zdolna do świadomego podjęcia decyzji wymaga ustalenia odpowiednich procedur, w ramach których prawo to byłoby egzekwowane. Stosowna procedura decyzyjna w maksymalnym stopniu powinna umożliwić ustalenie rzeczywistej woli jednostki. W stosunku do pacjentów, którzy nie są w stanie w sposób świadomy podjąć decyzji powinna ona składać się z trzech elementów:

W pierwszym przypadku podmiot podejmujący decyzję o stosowaniu dalszej terapii powinien kierować się decyzją pacjenta złożoną na wypadek utraty świadomości (tzw. testament życia). Kwestią pewnego kompromisu jest ustalenie, w jakiej formie wola pacjenta powinna zostać uzewnętrzniona. W niektórych państwach wymaga się zachowania formy szczególnej. Przykładowo, w amerykańskim stanie Minnesota oświadczenie pacjenta będzie ważne, jeżeli zostanie sporządzone na piśmie w obecności dwóch świadków lub organu notarialnego. Ani notariusz, ani świadkowie nie mogą zostać ustanowieni pełnomocnikami pacjenta. Powyższy akt prawny w sposób szczególny odnosi się do sztucznego karmienia i dostarczania płynów (artificial nutrition and hydration). Oświadczenie podpisane przez pacjenta powinno zawierać ustosunkowanie się do tego zagadnienia oraz wskazanie, czy ewentualny pełnomocnik ma prawo podejmować decyzje w tym zakresie⁷⁰.

Niekiedy sądy poprzestają na jakimkolwiek dokumencie, w sposób dostateczny uzewnętrzniającym wolę pacjenta. W kanadyjskiej sprawie Malette v. Shulman sąd orzekł o odpowiedzialności lekarza, który przeprowadził transfuzję krwi wbrew treści notatki, którą pozostawił nieprzytomny pacjent – świadek Jehowy⁷¹. Na tle podobnego stanu faktycznego polski Sąd Najwyższy orzekł⁷²: „Zasada poszanowania autonomii pacjenta nakazuje respektowanie jego woli, niezależnie od motywów (konfesyjnych, ideologicznych, zdrowotnych itp.), to­też należy przyjąć, że niezgoda pacjenta na określony zabieg (rodzaj zabiegów) jest dla lekarza wiążąca i znosi ryzyko odpowiedzialności karnej lub cywilnej, natomiast w wy­padku wykonania zabiegu – delegalizuje go (…)”. Nie ulega wątpliwości, iż problematyka oświadczeń pro futuro powinna zostać uregulowana w odrębnym akcie rangi ustawowej⁷³.

W sytuacji, w której stan pacjenta nie jest nagły, decyzja odnośnie stosowania środków podtrzymujących życie pacjenta posiadającego pełną zdolność do czynności prawnych należeć powinna do sądu opiekuńczego. Uważamy, iż na etapie orzekania sąd powinien kierować się wolą chorego uzewnętrznioną na wypadek utraty świadomości.

Zaniechanie dalszej terapii na podstawie tzw. „sprzeciwu odtworzonego”, w przypadku gdy pacjent nie sporządził testamentu, życia wzbudza wątpliwości. Orzecznictwu państw obcych znane są jednak przypadki, w których decyzje o zaniechaniu dalszej terapii są podejmowane. Oznacza to, że podmiot uprawniony do podjęcia decyzji o stosowaniu dalszej terapii (najczęściej sąd lub lekarz) stara się ustalić, jaką decyzję podjąłby pacjent, gdyby tylko był w stanie to uczynić. Niektóre systemy operują przy tym modelami subiektywnymi, tzn. uprawniony podmiot stara się ustalić, jaką decyzję podjąłby konkretny pacjent. Inne pozostają przy wariancie obiektywnym, w ramach którego bada się, jaką decyzję podjąłby w takiej sytuacji typowy, przeciętny człowiek.

W ramach modelu subiektywnego, w braku oświadczeń woli złożonych w formie pisemnej, decydującym czynnikiem są dowody z zeznań świadków, na podstawie których ustala się preferencje danego pacjenta. Sądy starają się w tego typu przypadkach wziąć pod uwagę osobowość jednostki, wyrażone wcześniej pragnienia, przekonania religijne itp. Przykładowo, w sprawie Brophy v. New England Sinai Hosp., Inc., sąd zezwolił na odłączenie aparatury podtrzymującej życie pacjenta, po ustaleniu indywidualnych preferencji chorego. Pacjent, oglądając w telewizji reportaż dotyczący kobiety utrzymywanej przy życiu przy pomocy respiratora, miał wyrazić gwałtowny sprzeciw wobec stosowania wobec niego inwazyjnej aparatury. Tydzień przed zapadnięciem w śpiączkę pacjent miał ponownie podnieść sprzeciw omawiając przypadek nastolatka podłączonego do respiratora. Poza osobistymi doświadczeniami pacjenta sąd uwzględnił także: przekonania religijne chorego, wpływ zaistniałej sytuacji na rodzinę, prawdopodobieństwo wystąpienia skutków ubocznych, prognozy na przyszłość oraz stan upośledzenia pacjenta⁷⁴. Taki tryb podejmowania decyzji ma swoje wady. Najpoważniejszym zagrożeniem jest tutaj możliwość pozbawienia życia pacjenta przez błędne odtworzenie jego życzeń. Duża rola członków rodziny stwarza tutaj pole do nadużyć, na co zwrócił uwagę Sąd Najwyższy USA w sprawie Cruzan⁷⁵. Z drugiej strony, mimo wszystkich wad jest to tryb, który w sposób najlepszy z możliwych pozwala w braku wyraźnego dokumentu odzwierciedlić rzeczywistą wolę chorego. Waga podejmowanej decyzji sprawia, iż procedura, która sprawdza się w przypadku zabiegów rutynowych, wywołuje spore kontrowersje w przypadku prawa do śmierci. Między innymi z tych powodów procedura ta jest odrzucana przez część orzecznictwa krajów europejskich⁷⁶.

W miejsce modelu subiektywnego coraz częściej stosuje się test obiektywny. W takich wypadkach osoba podejmująca decyzję za pacjenta musi ustalić, co leży w jego najlepszym interesie. W tym celu należy uwzględnić czynniki czysto obiektywne: prawdopodobieństwo wyleczenia, alternatywy lecznicze, ryzyka i skutki uboczne, dolegliwości, jakie odczuje pacjent, jakość podtrzymywanego życia, stopień poniżenia i zależności, utratę godności etc⁷⁷. Brytyjska Izba Lordów w orzeczeniu Airedale NHS Trust v. Bland⁷⁸ zezwoliła na odłączenie aparatury podtrzymującej życie pacjenta od trzech lat pozostającego w stanie wegetatywnym. Pacjent nigdy nie wyraził swojej opinii co do ewentualnego zaniechania leczenia. Izba Lordów stwierdziła, iż podstawowym celem każdego leczenia jest uzyskanie korzyści przez pacjenta. Funkcjonowanie w stanie wegetatywnym, bez pozytywnych perspektyw powrotu do świadomego stanu nie leży w najlepszym interesie chorego. W takiej sytuacji na lekarzu przestaje spoczywać obowiązek terapeutyczny. Co więcej, powinien się on wstrzymać od stosowania dalszych procedur ze względu na utratę prawa do działania.

Zamieszczone w dniu: 21 marca 2008

9. , zob. też.: B. Jennet, F. Plum, op. cit., Lancet nr 1, 1972, s. 734-737, A. Zeman, Persistent vegetative state, Lancet nr 350, 1997 s. 795-799, W. Drabik, Przetrwały stan wegetatywny - trudny problem bioetyczny współczesnej medycyny, Biuletyn OIL, nr 3, 2006.

37. Więcej zob.: http://www.roik.pl/wieloletnie-sztuczne-odzywianie-nie-jest-uporczywa-terapia-w-polsce-zaprzestanie-go-wobec-osoby-w-satnie-wegetatywnym-byloby-eutanazja/

38. Projekt z dnia 17 grudnia 2008 r., tekst dostępny na stronie internetowej: http://www.polskaxxi.pl/Czytelnia/Warto-przeczytac/Projekt-ustawy-bioetycznej.

39. Corbett v. D’Alessandro, 487 So.2d 368 (1986), In re Gardner, 534 A.2d 947 (1987), Brophy v. New England Sinai Hosp., Inc., 497 N.E.2d (1986), In re Jobes, 529 A.2d 434 (1987), In re Drabick, 245 Cal. Rptr. 840 (1988), In re Estate of Longeway, 549 N.E.2d 292 (1989). Odmiennie sąd w sprawie Cruzan v. Harmon, 760 S.W. 2d 408.

40. 534 A.2d 947 (1987).

41. In re Estate of Longeway, 549 N.E.2d 292 (1989).

42. In the Matter of A: Ward of Court: 2 I.L.R.M. 401 (1995).

43. Hospital N.H.S. Trust v. The Lord Advocate, 1996 S.L.T. 848 (C.S.(I.H.)).

44. Clarke v. Hurst and others, 1992 (4) S.A. 630.

45. Airedale NHS Trust v. Bland, 2 W.L.R. 316 (1993).

46. BGH 13.IX.1994, 1 Str 357 194, BGHSt 40, 257

47. Sprawa Stinissen (1989) Arnhem, Zob: A. Grubb, P. Walsh, N. Lambe, Reporting on the Persistent Vegetative State in Europe, MLR, 1998, nr 6., s. 161-219 oraz S. Gevers, Withdrawing Life Support from Patients in a Persistent Vegetative State: the Law in The Netherlands, European Journal of Health Law 2005, nr 11, s. 347 – 355, I. De Beaufort, Patients in a persistent vegetative state – a dutch perspective, NEJM 2005, nr 352, s. 2373 – 2375.

48. M. Machinek, Uporczywa terapia i eutanazja, Gazeta Olsztyńska, http://ww3.wm.pl/Uporczywa-terapia-i-eutanazja,64557.

49. 521 U.S. 702 (1997).

50. Tune v. Walter Reed Army Medical Hosp., 602 F.Supp. 1452 (1985).

51. Zob. też: Matter of Conroy, 486 A.2d 1209 (1985), Brophy v. New England Sinai Hosp., Inc., 497 N.E.2d (1986), In re Guardianship of Grant, 747 P.2d 445 (1987), Gray by Gray v. Romeo, 697 F. Supp. 580 (1988).

52. Matter of Conroy, 486 A.2d 1209 (1985).

53. Zob. także Rezolucję Rady Europy 613 (1976).

54. Zob. też: E. Zielińska, Odpowiedzialność zawodowa lekarza a odpowiedzialność karna, PiM 1999, nr 1, s. 61; J. Wyrembak, Naruszenie zasad etyki lub deontologii jako podstawa odpowiedzialności zawodowej lekarza, St. Iur. 2004, nr 43, s. 245, P. Dzienis, Zasady prawa medycznego, St. Prawn. 2000, nr 3-4, s. 109, M. Śliwka, op. cit., s. 57.Por. orzeczenie SN z dnia 1.XII.2006, I CSK 315/06, OSNC 2007 r., nr 11, poz. 169, Prawo Bankowe 2007 r., nr 11.

55. Szczegółowa analiza bogatego dorobku sądów zachodnich wykracza poza ramy niniejszego opracowania. Zob. M. Śliwka, op. cit., s. 290 i nast.

56. Zob. N.H.S. Trust A v M; N.H.S. Trust B v. H., 2 WLR 942, 1 All E.R. 801 (2001).

57. Superintendent of Belchertown v. Saikewicz, 370 N.E. 2d 417 (1977), Foody v. Manchester Memorial Hosp., 482 A.2d 713 (1984).

58. Superintendent of Belchertown v. Saikewicz, 370 N.E. 2d 417 (1977), Matter of Quinlan, 355 A.2d 647 (1976), Gray by Gray v. Romeo, F. Supp. 580 (1988).

59. 482 A.2d 713 (1984).

60. X i Y v. Holandia (1986) 8 E.H.R.R. 235, X v. Austria (1980) 8 D.R. 154 oraz Acmanne v. Belgia (1984) 40 D.R. 251.

61. BGHSt 40, 257 (1994).

62. J. S. Mill, On Liberty, [w:] R. Hutchins 43 Great Books of the Western World 1952 r., s. 271. Podobnie Sąd Najwyższy Irlandii w In the Matter of A: Ward of Court, 2 I.L.R.M. 401.

63. In the Matter of A: Ward of Court, 2 I.L.R.M. 401 (1995).

64. Zaniechanie procedur podtrzymujących życie pacjenta jest na podobnych podstawach dopuszczalne także w prawie szkockim.

65. Zagadnieniu zgody pacjenta wiele uwagi poświęciła M. Świderska. Zob. zwłaszcza, Zgoda pacjenta na zabieg medyczny, Toruń 2007.

66. M. Nesterowicz, op. cit., ,s. 136

67. J. Sawicki, Przymus leczenia, eksperyment, udzielenie pomocy i przeszczep w świetle prawa, Warszawa 1966, s. 74, M . Świderska, Przymus leczenia i innych zabiegów medycznych, PiM 2004, nr 3, s. 19. Zob. także: E. Zielińska, Powinności lekarza w przypadku braku zgody na leczenie oraz wobec pacjenta w stanie terminalnym, PiM 2000, nr 5, s. 84, M. Filar, Postępowanie lecznicze (świadczenie zdrowotne) w stosunku do pacjenta niezdolnego do wyrażenia zgody, PiM 2003, nr 13, s. 46, A. Wąsek, Prawnokarna problematyka samobójstwa, Warszawa 1982, R. Kubiak, Przypadki braku wymaganej zgody uprawnionego jako przesłanki zabiegów leczniczych i nieterapeutycznych, Studia Pr.-Ekonom. 2000 r., LXII, s.104 i nast.

68. Trafnie orzekł Sąd Najwyższy Massachusetts w wyroku wydanym w sprawie Superintendent of Belchertown State School v. Saikewicz: „Uznajemy ogólne prawo wszystkich osób do wyrażenia sprzeciwu w określonych przypadkach. Uznanie tego prawa musi się rozciągać zarówno na pacjentów niezdolnych, jak i zdolnych do podjęcia decyzji, ponieważ wartość jaką przedstawia godność ludzka dotyczy obu przypadków (...)W celu rzeczywistej ochrony osoby niezdolnej do podjęcia decyzji państwo musi uznać godność oraz wartość takiej osoby i zagwarantować jej taki sam zakres praw i wyborów, jakie przyznaje osobom zdolnym do decydowania o sobie.” 370 N.E. 2d 417 (1977).

69. M. Śliwka, op. cit., s. 302.

70. Minnesota Living Will Act., Minn. Stat. 145B.03.

71. 67 D.L.R. (4th) 321 (1990).

72. Orz. SN z dn. 27.X.2005, III CK 155/05, PiM 2006 r., nr 4, s. 125, OSNC 2006 r., nr 7-8, poz. 137. Zob także, I. Lewandowska, Niezgoda na ratunek, Rz. z 29.XII.2005.

73. Zob. M. Boratyńska, Niektóre aspekty świadomej zgody pacjenta na leczenie na tle orzecznictwa Sądu Najwyższego. Część 1. Sprzeciw pro futuro, PiM 2007, nr 2, s. 23, B. Janiszewska, Dobro pacjenta czy wola pacjenta – dylemat prawa i medycyny (uwagi o odmowie zgody na leczenie oraz o dopuszczalności oświadczeń pro futuro), PiM 2007, nr 2, s. 33.

74. 497 N.E.2d 626 (1986), Przy pomocy podobnych środków wola pacjentki została ustalona w sprawach Gray by Gray v. Romeo, 697 F.Supp. 580 (1988) oraz Matter of Christopher, 675 NYS2d 807 (1998).

75. Cruzan v. Director, Missouri Dept. of Health, 110 S Ct 2841 (1990). Zob. także: In re Guardianship of Roe, 421 NE2d 40 (1981), In re Conroy, 486 A2d 1209, 48 ALR 4th 1 (1985).

76. Zob. m.in. Sąd Najwyższy Irlandii w In the Matter of A Ward of Court, 2 I.L.R.M. 401, (1995), Brytyjska Izba Lordów w Airdale NHS Trust v. Bland, 2 W.L.R. 316 (1993) z glosą A. Grubba i I. Kennedyego, MLR 1993 r., nr 1, s. 359-407. Orzecznictwo sądów brytyjskich jednoznacznie odrzuca test subiektywny: Re T (adult: refusal od medical treatment) 3 W.L.R. 782 (1992) z glosą A. Grubba, MLR 1993 r., nr 1, s. 83, Re B (A minor)(Wardship: Medical Treatment), 1 W.L.R. 1421 (C.A.) (1981), Re J (A minor)(Warship: Medical Treatment) 3 All E.R. 930 (C.A.) (1990), R .v. Bingley Magistrates Court, ex parte Morrow, oraz Swindon & Marlborough N.H.S. Trust v. S, MLR 1995 r., nr 3, s.80., Re G (Persistent Vegetative State) [1995] 2 FCR 46, 51. Szerzej M. Śliwka, op. cit., s. 306 i nast.

77. Foody v. Manchester Memorial Hosp., 482 A.2d 713 (1984), Gray by Gray v. Romeo, 697 F. Supp. 580 (1988), In re AMB, 640 NW2d 262 (2001).

78. 2 W.L.R. 316 z glosą A. Grubba i I. Kennedyego, MLR 1993 r., nr 1,s. 359–407.