POLSKI    ENGLISH   

Internetowy Serwis Filozoficzny

przy┬áInstytucie Filozofii    Uniwersytetu Jagiello┼äskiego

|  Forum |  Literatura |  Linki |  Aktualno┼Ťci
 


 

Kłamstwo medyczne pozostaje kłamstwem

Kazimierz Szewczyk

I. Wprowadzenie – aktualno┼Ť─ç tematu

Profesor W┼éodzimierz Galewicz zaproponowa┼é niezwykle aktualny temat obecnej debaty. Z moich do┼Ťwiadcze┼ä „bioetyka frontowego” prowadz─ůcego zaj─Öcia ze studentami medycyny, sta┼╝ystami i spotykaj─ůcego si─Ö przy r├│┼╝nych bioetycznych okazjach z lekarzami i piel─Ögniarkami o du┼╝ym sta┼╝u zawodowym wiem, ┼╝e problem m├│wienia prawdy pacjentom o niepomy┼Ťlnym dla nich rokowaniu rozbudza ogromne emocje. Jest to tak┼╝e zagadnienie ┼╝ywo interesuj─ůce osoby nie zwi─ůzane z medycyn─ů. Ze szczeg├│lnym zaanga┼╝owaniem emocjonalnym praktycy i „laicy” wypowiadaj─ů si─Ö w kwestii informowania, a w┼éa┼Ťciwie – nieinformowania – chorych umieraj─ůcych na raka.

Pami─Ötam niezwykle gor─ůc─ů atmosfer─Ö dyskusji okr─ůg┼éego sto┼éu w teorii po┼Ťwi─Öconej etycznej stronie operacji paliatywnych w onkologii; w teorii, gdy┼╝ w praktyce zdominowa┼éy j─ů wypowiedzi lekarzy zdecydowanie sprzeciwiaj─ůcych si─Ö m├│wieniu prawdy pacjentom. Jeden z uczestnik├│w zaryzykowa┼é nawet tez─Ö, ┼╝e komunikowanie niepomy┼Ťlnych wiadomo┼Ťci stanowi form─Ö eutanazji, albowiem odbieraj─ůc chorym nadziej─Ö – przyspiesza ich ┼Ťmier─ç 1. Prawda w onkologii, w przeciwie┼ästwie do prawdy jako takiej, ma t─Ö osobliw─ů w┼éa┼Ťciwo┼Ť─ç, ┼╝e nie wyzwala, lecz zabija.

S─ůdz─Ö, ┼╝e filozofa intryguj─ů g┼é├│wnie dwa pytania. Pytanie o ┼║r├│d┼éa tej szczeg├│lnej w┼éasno┼Ťci „prawdy zmedykalizowanej” oraz – i przede wszystkim – pytanie o prawdziwo┼Ť─ç przekonania dotycz─ůcego jej eutanatycznych w┼éa┼Ťciwo┼Ťci. W dalszej cz─Ö┼Ťci tekstu b─Öd─Ö pr├│bowa┼é szuka─ç na nie odpowiedzi. Porz─ůdek tym poszukiwaniom nadadz─ů wyr├│┼╝nione przez W┼éodzimierza Galewicza empiryczne, aksjologiczne i deontologiczne argumenty stosowane przez uczestnik├│w sporu o prawdom├│wno┼Ť─ç w medycynie.

II. Argument empiryczny – pacjent skacz─ůcy z okna

W XVIII wieku miały miejsce dwa wydarzenia bardzo ważne dla kultury Zachodu:

1. utrata przez ┼Ťmier─ç sensu religijno-eschatologicznego i

2. przeciwstawienie ┼Ťmierci ┼╝yciu.

Wymienione przemiany znaczenia ┼Ťmierci u┼éatwi┼éy i przyspieszy┼éy jej zaw┼éaszczenie przez medycyn─Ö. ┼Ümier─ç zmedykalizowana i sprowadzona do wymiaru biologicznego zacz─Ö┼éa budzi─ç coraz wi─Öksze przera┼╝enie. Wiek Rozumu by┼é jednocze┼Ťnie stuleciem nabieraj─ůcej ┼Ťwieckiego charakteru intensywnej trwogi przed sko┼äczono┼Ťci─ů. Nadziej─Ö na redukcj─Ö l─Öku tanatycznego ulokowali┼Ťmy w medycynie. Od niej oczekujemy cudu zwyci─Östwa nad ┼Ťmierci─ů. Ona ma nam zapewni─ç technologiczn─ů neumieralno┼Ť─ç 2. Medycyna szybko staje si─Ö niecierpliw─ů religi─ů ┼╝ycia, a lekarze jej kap┼éanami. Ich zadaniem jest s┼éu┼╝ba ┼╝yciu, jak utrzymuj─ů za naszym ch─Ötnym przyzwoleniem. Realizuj─ů je „heroicznie” walcz─ůc z chorobami. S─ů przekonani, ┼╝e wykorzeniaj─ůc choroby – pokonuj─ů tym samym ┼Ťmier─ç 3. Medycy, zafascynowani rozkwitem nauki i techniki maj─ůcym miejsce po drugiej wojnie ┼Ťwiatowej, nabieraj─ů pewno┼Ťci, ┼╝e ┼Ťmier─ç b─Öd─ůc wrogiem ┼╝ycia jest r├│wnie┼╝ najgorsz─ů rzecz─ů jaka mo┼╝e spotka─ç ich podopiecznych. Nale┼╝y wi─Öc pacjent├│w bezwzgl─Ödnie przed ni─ů chroni─ç.

Ochrona obejmowa─ç ma zw┼éaszcza chorych na nowotwory. ┼Ümier─ç „na raka” sta┼éa si─Ö bowiem symbolem i synonimem ┼Ťmierci w og├│le definiowanej jako szczeg├│lnie wyrafinowany i bezwzgl─Ödny wr├│g ┼╝ycia. Z┼éowrog─ů symbolik─Ö choroby nowotworowe zawdzi─Öczaj─ů, mi─Ödzy innymi, niezwykle uci─ů┼╝liwym procedurom terapeutycznym i wzgl─Ödnie d┼éugiemu okresowi umierania. Chorobie tej towarzysz─ů cierpienia rzadko spotykane w innych schorzeniach. Obecnie umiemy sobie z nimi nie┼║le radzi─ç. Nie zawsze jednak tak by┼éo 4. Na z┼é─ů s┼éaw─Ö raka zapewne wp┼éyn─Ö┼éo i to, ┼╝e w okresie nadziei na zwalczenie wszystkich schorze┼ä, zdawa┼éo si─Ö urealnionej sukcesami antybiotykoterapii, by┼é on bardzo widoczn─ů przeszkod─ů na drodze do ┼Ťwiata bez chor├│b, bolesnym przypomnieniem ludzkiej ┼Ťmiertelno┼Ťci, ci─ůg┼éym wyzwaniem dla lekarzy i ustawicznym nieco wstydliwym ┼Ťwiadectwem ich wci─ů┼╝ ograniczonej pot─Ögi. Sta┼é si─Ö czym┼Ť w rodzaju diab┼éa niecierpliwej religii ┼╝ycia.

Tworzy si─Ö paradygmatyczna dla powojennej medycyny opowie┼Ť─ç o pacjencie skacz─ůcym z okna po zakomunikowaniu mu przez lekarza niepomy┼Ťlnej prawdy o jego stanie. Daje ona „empiryczne” ┼Ťwiadectwo s┼éuszno┼Ťci przyj─Ötej przez lekarzy zasady przywileju terapeutycznego zezwalaj─ůcej na m├│wienie nieprawdy i zmienia j─ů w radykalny zakaz m├│wienia prawdy pacjentom onkologicznym.

Przyj─Öty przez lekarzy i „laik├│w” imperatyw heroicznego leczenia doprowadzi┼é do zapoznania, a nast─Öpnie do odrzucenia umierania jako etapu ┼╝ycia, by─ç mo┼╝e jednego z najwa┼╝niejszych. W codzienno┼Ťci szpitala onkologicznego, a tak┼╝e oddzia┼é├│w intensywnej opieki medycznej i plac├│wek neonatologicznych zajmuj─ůcych si─Ö wcze┼Ťnia-kami nie ma pacjent├│w umieraj─ůcych. S─ů tylko ci─Ö┼╝ko chorzy, kt├│rych nale┼╝y leczy─ç dop├│ty, dop├│ki „sprawa nie wymknie si─Ö z r─ůk”. Nie ma tak┼╝e umierania. Zast─Öpuje je walka z chorob─ů, a ┼Ťmier─ç staje si─Ö przegran─ů pacjenta, opiekuj─ůcego si─Ö nim lekarza, piel─Ögniarki, w du┼╝ej mierze r├│wnie┼╝ jego najbli┼╝szych.

W Polsce naszkicowane procesy rozpocz─Ö┼éy si─Ö dopiero w latach 50. ubieg┼éego stulecia. Mia┼éy one gwa┼étowny przebieg ujawniaj─ůcy w skondensowanej postaci wszelkie wady medykalizacji ┼Ťmierci. Zach├│d, powoli i niech─Ötnie, ale jednak odchodzi od ideologii zaprzeczania sko┼äczono┼Ťci i bezwzgl─Ödnej z ni─ů walki. W naszym kraju natomiast trwoga przed ┼Ťmierci─ů, jaka ogarn─Ö┼éa cywilizacj─Ö dwa i p├│┼é wieku temu, jest ustawicznie podsycana przez ┼Ťwiat lekarski.

Rezultaty postawy przyj─Ötej przez polskie kr─Ögi medyczne mo┼╝na por├│wna─ç do efekt├│w samospe┼éniaj─ůcego si─Ö proroctwa. W zmedykalizowanej kulturze autorytetami s─ů lekarze. Skoro m├│wi─ů nam, ┼╝e ┼Ťmier─ç jest najgorsz─ů rzecz─ů jaka mo┼╝e nas spotka─ç, to nale┼╝y im wierzy─ç. Wiele wskazuje, ┼╝e pierwszymi ofiarami swojego nastawienia stali si─Ö medycy. Z lektury oraz rozm├│w ze studentami i do┼Ťwiadczonymi ju┼╝ lekarzami wiem, ┼╝e mogliby si─Ö podpisa─ç pod s┼éowami warszawskiego onkologa profesora Cezarego Szczyklika: [By─ç mo┼╝e wybra┼éem onkologi─Ö dlatego], „┼╝e ba┼éem si─Ö ┼Ťmierci. A jak si─Ö czego┼Ť boisz musisz to oswoi─ç. Pami─Ötam, ┼╝e jak by┼éem na sta┼╝u i umiera┼é m├│j pierwszy chory, to nie potrafi┼éem przy nim by─ç. [...] Ba┼éem si─Ö jego cierpienia, tego, ┼╝e nie mog┼éem by─ç dla niego wsparciem. Nie chcia┼éem by zauwa┼╝y┼é, ┼╝e tak samo jak on boj─Ö si─Ö ┼Ťmierci” 5.

Medycy wydaj─ů si─Ö by─ç bardzo skutecznym generatorem trwogi przed ┼Ťmierci─ů. Ich strach udziela si─Ö r├│wnie┼╝ pacjentom. Powstaje co┼Ť w rodzaju samonap─Ödzaj─ůcego si─Ö ko┼éa l─Ök├│w tanatycznych. W formie syntetycznej wyra┼╝a je „empiryczny” argument pacjenta skacz─ůcego z okna. My┼Ťl─Ö, ┼╝e r├│wnie┼╝ w Polsce nadchodzi czas demedykalizacji prawdy i pozbawiania jej w┼éasno┼Ťci eutanatycznych. Medycyna walki ze ┼Ťmierci─ů nap─Ödzana l─Ökami tanatycznymi staje si─Ö coraz bardziej dysfunkcjonalna: gwa┼étownie rosn─ů finansowe koszty jej uprawiania i jednocze┼Ťnie przysparza coraz wi─Öcej cierpie┼ä podopiecznym. Jej ewentualna naprawa wymaga rozwa┼╝enia cel├│w opieki zdrowotnej, owego dobra pacjenta.

III. Argument aksjologiczny – syndrom zasypanego g├│rnika

Moralny zakaz m├│wienia prawdy choremu w stanie terminalnym b─ůd┼║ nakaz jej komunikowania w du┼╝ej mierze zale┼╝y od aksjologii przyjmowanej przez ┼Ťwiat medyczny. Je┼╝eli za┼éo┼╝ymy, ┼╝e najwy┼╝szym dobrem pacjenta jest jego ┼╝ycie, w├│wczas ju┼╝ tylko niewielki krok dzieli nas od uznania walki o to ┼╝ycie za podstawowy obowi─ůzek dobrego lekarza i najpierwszy cel medycyny. Zaniechanie walki lub jej niepodj─Öcie jest nie tylko przegran─ů lekarza (i medycyny), lecz tak┼╝e sprzeniewierzeniem si─Ö podstawowemu moralnemu obowi─ůzkowi medyka. Oko┼éo o┼Ťmiu lat temu emerytowana profesor ├│wczesnej Akademii Medycznej w ┼üodzi stwierdzi┼éa kategorycznie w rozmowie ze mn─ů, ┼╝e „lekarz hospicyjny to w og├│le nie lekarz”. Na moje pytanie dlaczego tak s─ůdzi, odpowiedzia┼éa: „Bo godzi si─Ö ze ┼Ťmierci─ů podopiecznego i tym samym sprzeciwia si─Ö swemu powo┼éaniu”.

W tej rozmowie i w wielu innych pojawia┼éo si─Ö przekonanie, ┼╝e istnieje najwy┼╝szy cel medycyny i ┼╝e jest wyznaczony raz na zawsze. By┼éo ono podj─Öte bez g┼é─Öbszej refleksji ze strony lekarzy i by─ç mo┼╝e z tego powodu bardzo silne. Zgodnie stwierdzali, ┼╝e medyk nie mo┼╝e (w sensie etycznym tego s┼éowa) zaprzesta─ç leczenia pacjenta czy okaza─ç bezradno┼Ť─ç uprawianej przez niego sztuki. Gdy za┼Ť wyczerpie wszystkie mo┼╝liwo┼Ťci pozostaje mu nadzieja. Jak pisa┼é Julian Aleksandrowicz, nestor polskiej hematologii, ma ona „ogromn─ů moc terapeutyczn─ů” 6.

Gliwicki onkolog profesor Bogus┼éaw Maciejewski wypowiada si─Ö w tym samym duchu: „Pi─Ö─ç procent szans znaczy przecie┼╝, ┼╝e pi─Öciu pacjent├│w na stu zosta┼éoby w tym przypadku wyleczonych. [...] Nawet jeden procent szans oznacza konkretne ┼╝ycie. Dlatego ostro┼╝nie z liczbami. Wol─Ö powiedzie─ç po ludzku: jest nadzieja” 7. Dodam od siebie: I leczy─ç bezskutecznie dziewi─Ö─çdziesi─ůt dziewi─Ö─ç procent umieraj─ůcych pacjent├│w przysparzaj─ůc im wielkich cierpie┼ä spowodowanych tortur─ů terapii w imi─Ö iluzorycznej przecie┼╝ nadziei.

Ewentualna chemio czy radioterapia s┼éu┼╝y podtrzymywaniu i urealnianiu nadziei. Jej skutki uboczne traktowane s─ů jak koszty nadziei, jak negatywne a konieczne ujemne efekty leku o ogromnej mocy. Lekarz „przepisuje” nadziej─Ö traktuj─ůc j─ů jako tani i bardzo efektywny specyfik. Powiedzenie prawdy r├│wna si─Ö odstawieniu tego leku; odstawieniu, kt├│rego nie mo┼╝na usprawiedliwi─ç ani ekonomicznymi kosztami, ani niedost─Öpno┼Ťci─ů na rynku, ani ma┼é─ů efektywno┼Ťci─ů lecznicz─ů, ani wreszcie skutkami ubocznymi, kt├│re wszak┼╝e znacznie przewy┼╝sza moc terapeutyczna nadziei. Bezwzgl─Ödny nakaz jej podtrzymywania sprzyja traktowaniu ka┼╝dego umieraj─ůcego pacjenta jak zasypanego g├│rnika, kt├│rego nale┼╝y ratowa─ç bez wzgl─Ödu na szanse i koszty. Lekarze stawiaj─ůc znak r├│wno┼Ťci mi─Ödzy nadziej─ů a lekiem, nie maj─ů poczucia, ┼╝e niem├│wienie prawdy jest wyborem moralnym. Upraszczaj─ůc problem, s─ů przekonani, ┼╝e ich zachowanie nie odbiega od post─Öpowania, w kt├│rym ordynuj─ů, np. jaki┼Ť antybiotyk na bakteryjn─ů infekcj─Ö. W ten spos├│b unikaj─ů, jak s─ůdz─ů, moralnych deliberacji i pozostaj─ů na znajomym dla nich i bezpiecznym gruncie medycyny - nauki.

Takie pojmowanie nadziei nieco rozja┼Ťnia przywo┼éany we Wst─Öpie pogl─ůd o eutanatycznych w┼éa┼Ťciwo┼Ťciach prawdy. Cz─Ö┼Ťciowo t┼éumaczy tak┼╝e powszechne w┼Ťr├│d lekarzy przekonanie, ┼╝e choremu nie nale┼╝y m├│wi─ç prawdy o jego stanie tak┼╝e i dlatego, ┼╝e pacjent nie jest w stanie poj─ů─ç zawi┼éo┼Ťci procedur leczniczych. Lekarz, pozostaj─ůc na znanym mu i na og├│┼é obcym podopiecznym „obszarze terapeutycznym”, utrzymuje przewag─Ö nad pacjentem wynikaj─ůc─ů z wiedzy medycznej. Gdyby natomiast opu┼Ťci┼é ten rejon i wszed┼é w stref─Ö moralnych wybor├│w, m├│g┼éby si─Ö poczu─ç co najmniej r├│wnie bezradny jak jego chory.

Jak pr├│bowa┼éem pokaza─ç, przekonanie o niezmiennym charakterze najwy┼╝szych cel├│w medycyny jest najprawdopodobniej b┼é─Ödne. Aksjologia klasycznej medycyny hipokratesowej zdrowie uznawa┼éa za cel dzia┼éa┼ä medyk├│w. Lekarz tej tradycji nie zajmowa┼é si─Ö ┼Ťmierci─ů i po zdiagnozowaniu „oznak ┼Ťmierci” mia┼é moralny obowi─ůzek odej┼Ťcia od ┼é├│┼╝ka umieraj─ůcego pacjenta. Dominuj─ůca w Polsce medycyna walki r├│wnie┼╝ nie zajmuje si─Ö ┼Ťmierci─ů. Jej system warto┼Ťci skupiony na zachowaniu ┼╝ycia w codziennej praktyce nie uznaje takiej kategorii. Powstanie bioetyki stanowi sygna┼é wyczerpywania si─Ö tej aksjologii. Paul Ramsey, jeden z ojc├│w za┼éo┼╝ycieli bioetyki, naczeln─ů warto┼Ť─ç medycyny widzia┼é w opiece nad pacjentem 8. W zarysowanej przez niego perspektywie aksjologicznej powinno┼Ťci─ů moraln─ů lekarza jest troska o podopiecznego w zdrowiu, chorobie i umieraniu. W wymienionych stanach zmieniaj─ů si─Ö jedynie formy troski, ona za┼Ť pozostaje sta┼éa. W zdrowiu form─ů troski jest w┼éa┼Ťciwa profilaktyka, w chorobie leczenie, w umieraniu opieka paliatywna. Lekcewa┼╝eniem umieraj─ůcych – powiada Ramsey – jest traktowanie ich tak, jak gdyby mieli lub mogli wyzdrowie─ç. W bioetyce pojawia si─Ö nowy cel: d─ů┼╝enie do spokojnej ┼Ťmierci 9. Zauwa┼╝my, ┼╝e jest to nowo┼Ť─ç aksjologicznie bardzo radykalna. Bodaj po raz pierwszy w dziejach zachodniej medycyny na personel medyczny zostaje na┼éo┼╝ony bezwarunkowy nakaz akceptacji umierania i otoczenia opiek─ů pacjent├│w umieraj─ůcych.

Lekarz hipokratesowy po zdiagnozowaniu oznak ┼Ťmierci musia┼é odej┼Ť─ç od chorego. Lekarz troskliwy po stwierdzeniu stanu terminalnego ma moralny obowi─ůzek zmieni─ç form─Ö troski z leczenia na opiek─Ö. Nie walczy ju┼╝ z chorob─ů, ani tym bardziej ze ┼Ťmierci─ů, lecz towarzyszy podopiecznemu w umieraniu, bacz─ůc – aby w miar─Ö mo┼╝no┼Ťci – by┼éo ono spokojne. W pe┼éni spokojna ┼Ťmier─ç to umieranie bez b├│lu i zbytecznych cierpie┼ä. Powoduj─ů je przede wszystkim: nadmierne l─Öki tanatyczne, nieuzasadniona nadzieja jako mechanizm kompensuj─ůcy te l─Öki, samotno┼Ť─ç i poczucie winy. Powiedzenie prawdy umieraj─ůcemu pacjentowi stanowi nieodzowny warunek wst─Öpny procesu redukcji cierpienia i jego wspomnianych przyczyn. Bez jej ujawnienia r├│wnie┼╝ nakaz towarzyszenia umieraj─ůcemu b─Ödzie realizowany bardzo u┼éomnie. W etyce troski prawdom├│wno┼Ť─ç spe┼énia tak┼╝e wa┼╝ne funkcje edukacyjne. Pokazuje nieuchronno┼Ť─ç ┼Ťmierci, uczy umierania i bycia z umieraj─ůcym. Bezpo┼Ťrednimi podmiotami „wychowania tanatycznego” s─ů terminalnie chorzy, ich rodziny oraz personel medyczny, nato-miast podmiotem po┼Ťrednim jest ca┼éo┼Ť─ç spo┼éecze┼ästwa. M├│wienie prawdy nie jest jednorazowym aktem lecz procesem trwaj─ůcym tak d┼éugo jak umieranie. Anga┼╝uje ono, pr├│cz pacjenta i lekarza, wielu innych aktor├│w, w tym bliskich i przyjaci├│┼é umieraj─ůcego.

W zmedykalizowanej kulturze g┼é├│wnymi wychowawcami w edukacji ku spokojnej ┼Ťmierci s─ů lekarze, sami mocno sko┼äczono┼Ťci─ů zatrwo┼╝eni. Nale┼╝y wi─Öc im pomaga─ç w przezwyci─Ö┼╝aniu strachu, zar├│wno na poziomie instytucji medycznych, jak i ca┼éo┼Ťci kultury. Trzeba w oddzia┼éach szpitalnych o wysokiej ┼Ťmiertelno┼Ťci, w tym szczeg├│lnie onkologicznych, zatrudnia─ç psycholog├│w i rozbudowywa─ç hospicja dla pacjent├│w umieraj─ůcych nie tylko na nowotwory. Na poziomie kultury nale┼╝y pokazywa─ç moraln─ů problematyczno┼Ť─ç oraz finansowe i psychiczne koszta walki ze ┼Ťmierci─ů za wszelk─ů cen─Ö. W edukacji spo┼éecze┼ästwa zmierzaj─ůcej ku uznaniu ┼Ťmierci i ku medycynie troski wa┼╝na rola przypada tak┼╝e bioetykom i filozofom.

Lekarz akceptuj─ůcy umieranie powinien jedynie w ostateczno┼Ťci korzysta─ç z zasady przywileju terapeutycznego. Spokojna ┼Ťmier─ç bardzo rzadko idzie z k┼éamstwem w parze, a moim zdaniem to si─Ö w og├│le nie zdarza, je┼Ťli prawda jest choremu we w┼éa┼Ťciwy spos├│b przekazywana. Generalnie rzecz bior─ůc, si─Ögni─Öcie po medyczne k┼éamstwo w etyce troski jest traktowane jak pora┼╝ka w procesie obni┼╝ania l─Ök├│w tanatycznych i godzenia si─Ö z w┼éasn─ů sko┼äczono┼Ťci─ů. W pierwszym rz─Ödzie ponosz─ů za ni─ů moraln─ů odpowiedzialno┼Ť─ç medycy i kierowane przez nich zespo┼éy. Jednak┼╝e niema┼éa cz─Ö┼Ť─ç winy za pora┼╝k─Ö nieprawdomowy spoczywa tak┼╝e na filozofach/bioetykach, planistach i organizatorach system├│w opieki zdrowotnej.

IV. Argument deontologiczny – schizofrenia moralna

Lekarz tradycji hipokratesowej paternalistycznie „urz─ůdza┼é ┼╝ycie chorym dla ich dobra”. Paternalizm w definiowaniu dobra przej─Ö┼éa medycyna walki. Dobro pacjenta jest w niej pojmowane w spos├│b w─ůsko medyczny, jako lekarski nakaz bezwzgl─Ödnej walki o ┼╝ycie i zdrowie. Deontologiczn─ů kontrakcj─ů na jednostronnie przez lekarzy definiowan─ů zasad─Ö dobroczynienia by┼éa sformu┼éowana przez bioetyk─Ö zasada szacunku dla autonomii pacjenta. W pryncypializmie Toma Beauchampa i Jamesa Childressa jest ona definiowana na mod┼é─Ö liberaln─ů jako (negatywna) wolno┼Ť─ç od ingerencji zewn─Ötrznej i (pozytywne) prawo do w┼éasnego pojmowania dobra 10. Mniej wi─Öcej do p├│┼║nych lat 80. ubieg┼éego wieku pacjenci korzystali g┼é├│wnie z negatywnego aspektu zasady jako broni przed uporczyw─ů terapi─ů ch─Ötnie przez lekarzy (w Ameryce) aplikowan─ů w imi─Ö dobra podopiecznych. Obecnie chorzy b─ůd┼║ ich przedstawiciele odwo┼éuj─ů si─Ö tak┼╝e do pozytywnej strony omawianego pryncypium, ┼╝─ůdaj─ůc leczenia w opinii lekarzy daremnego 11.

Zasad─Ö poszanowania autonomii pacjenta nale┼╝y bezwzgl─Ödnie odr├│┼╝nia─ç od normy szacunku dla pacjenta, w domy┼Ťle: dla pacjenta jako osoby 12. Pierwsza zasada, wywodz─ůc si─Ö z liberalizmu, autonomi─Ö traktuje w spos├│b formalny. Drugie pryncypium silnie wi─ů┼╝e autonomi─Ö z wizj─ů osoby, do kt├│rej odwo┼éuje si─Ö dana koncepcja etyczna. W interesuj─ůcym nas kontek┼Ťcie prawdom├│wno┼Ťci w medycynie, zasada szacunku dla autonomii nakazuje lekarzowi uzyska─ç ┼Ťwiadom─ů zgod─Ö od pacjenta b─ůd┼║ jego przedstawiciela. ┼Üwiadoma zgoda nie musi by─ç zgod─ů po poinformowaniu. Pacjent bowiem mo┼╝e dobrowolnie zrezygnowa─ç z prawa do informacji i zda─ç si─Ö ca┼ékowicie na wiedz─Ö i umiej─Ötno┼Ťci lekarza. Korzysta w├│wczas z negatywnego aspektu tego pryncypium daj─ůcego mu prawo do niewiedzy. Prawo do wiedzy i prawo do niewiedzy maj─ů tu jednakowy ci─Ö┼╝ar moralny.

Natomiast zasada szacunku dla pacjenta ka┼╝e nam rozwa┼╝y─ç o jakiej koncepcji osoby m├│wimy. Tytu┼éem przyk┼éadu, w kantyzmie obowi─ůzek wiedzy przewa┼╝y prawo do niewiedzy i zgoda autonomiczna b─Ödzie zarazem zgod─ů po poinformowaniu. Podobnie jest u protestanta Ramseya. Tak┼╝e etyka troski wi─Öksz─ů wag─Ö przypisuje zgodzie po poinformowaniu. Moralny obowi─ůzek wiedzy wynika w niej z antropologii akceptuj─ůcej ┼Ťmiertelno┼Ť─ç cz┼éowieka i jego podatno┼Ť─ç na zranienie 13. Zgoda po poinformowaniu w etyce troski jest nakazem, kt├│ry uchyli─ç mog─ů jedynie specjalne okoliczno┼Ťci, mi─Ödzy innymi, l─Ök przed ┼Ťmierci─ů o intensywno┼Ťci r├│wnej trwodze „pacjenta skacz─ůcego z okna”.

W kwestii informowania chorego o niepomy┼Ťlnym rokowaniu mamy w Polsce do czynienia z czym┼Ť w rodzaju schizofrenii etycznej. W teorii obwi─ůzuje lekarzy artyku┼é 17. Kodeksu etyki lekarskiej pisany pod niew─ůtpliwym wp┼éywem bioetyki k┼éad─ůcej nacisk na poszanowanie autonomii. Jego fragment istotny dla obecnej debaty brzmi nast─Öpuj─ůco: Wiadomo┼Ť─ç o rozpoznaniu i z┼éym rokowaniu mo┼╝e nie zosta─ç choremu przekazana tylko w przypadku, je┼Ťli lekarz jest g┼é─Öboko przekonany, i┼╝ jej ujawnienie spowoduje bardzo powa┼╝ne cierpienie chorego lub inne niekorzystne dla zdrowia nast─Öpstwa; jednak na wyra┼║ne ┼╝─ůdanie pacjenta lekarz powinien udzieli─ç pe┼énej informacji 14. W cytowanym zapisie paternalizm charakterystyczny dla naszych lekarzy zosta┼é bardzo z┼éagodzony. Przywilej terapeutyczny ograniczono do niezb─Ödnego minimum wymaganego zasad─ů nieszkodzenia. W codziennej praktyce jednak┼╝e, jak pisa┼éem, medycy pozostaj─ů dalej zaprzysi─Ög┼éymi paternalistami.

M┼éody adept sztuki lekarskiej bombardowanymi jest sprzeczny-mi sygna┼éami moralnymi. Autorytet instytucjonalny, kt├│rego emanacj─ů jest Kodeks etyki lekarskiej nakazuje m├│wi─ç prawd─Ö choremu o niepomy┼Ťlnym rokowaniu, a z przywileju terapeutycznego czyni wyj─ůtek. Starsi koledzy natomiast kategorycznie zakazuj─ů jej komunikowania. Wytwarza si─Ö m─Öcz─ůcy stan swoistej schizofrenii czy te┼╝ rozdwojenia deontologicznego zagra┼╝aj─ůcy integralno┼Ťci moralnej pocz─ůtkuj─ůcych medyk├│w. W sytuacji rozdwojenia z┼éagodzenie paternalizmu w kodeksowej normie dzia┼éa w spos├│b paradoksalny. Utrwala mianowicie syndrom skacz─ůcego z okna pacjenta. Wyja┼Ťni─Ö ten paradoks: Aby ostatecznie zlikwidowa─ç rozdwojenie i by─ç w zgodzie z artyku┼éem 17. adepci sztuki lekarskiej bez wi─Ökszego oporu zaczynaj─ů solidaryzowa─ç si─Ö ze skrajnie paternalistycznym g┼é─Öbokim przekonaniem bezpo┼Ťrednich autorytet├│w, ┼╝e ka┼╝dy przypadek wyjawienia niepomy┼Ťlnej prawdy spowoduje bardzo powa┼╝ne cierpienie chorego. To, co redaktorzy Kodeksu uznali za wyj─ůtek lekarze praktycy potraktowali jako bezwyj─ůtkow─ů regu┼é─Ö. W ten spos├│b nieujawnianie prawdy staje si─Ö zgodne z moraln─ů praktyk─ů i zapisem kodeksowym. W intencjach autor├│w antypaternalistyczny zapis w rzeczywisto┼Ťci pog┼é─Öbia jeszcze ubezw┼éasnowolnienie umieraj─ůcych pacjent├│w.

V. Zako┼äczenie – lekarze powinni przestrzega─ç artyku┼éu 17. (kt├│ry sami uchwalili)

Moim zdaniem, moralnym nakazem bioetyki jest m├│wienie prawdy. Z przywileju terapeutycznego lekarze powinni korzysta─ç niezwykle rzadko, stosuj─ůc si─Ö do ducha i litery art. 17. Kodeksu Etyki Lekarskiej.

Za prawdom├│wno┼Ťci─ů przemawiaj─ů argumenty moralne i historyczne. Argumenty moralne s─ů dwojakiego rodzaju: absolutystyczne i konsekwencjalistyczne. Do pierwszej grupy nale┼╝y:

1. obowi─ůzek podmiotowego traktowania podopiecznego, wynikaj─ůcy z faktu, ┼╝e chory, tak┼╝e umieraj─ůcy, jest osob─ů, a nie wy┼é─ůcznie pacjentem, kt├│ry niegdy┼Ť by┼é osob─ů.

Argumenty konsekwencjalistyczne dotycz─ů ujemnych skutk├│w zatajania prawdy. Przywo┼éam, wed┼éug mnie, najwa┼╝niejsze. Ok┼éamywanie:

1. pog┼é─Öbia samotno┼Ť─ç cierpi─ůcych i umieraj─ůcych, cz─Östokro─ç zmuszaj─ůc ich do gry i udawania. Na zaj─Öciach po┼Ťwi─Öconych etycznym zasadom opieki terminalnej parokro─ç us┼éysza┼éem od uczestnicz─ůcych w nich piel─Ögniarek, ┼╝e umieraj─ůcy pacjent prosi┼é je, aby nic nie m├│wi┼éy rodzinie, rodzina za┼Ť ┼╝─ůda┼éa kategorycznie, by siostra zatai┼éa prawd─Ö przed chorym.

2. Wzbudza poczucie winy u chorego, cz─Östo pozornie niewinn─ů konstatacj─ů: „pacjent nie reaguje na leczenie” i obarcza go odpowiedzialno┼Ťci─ů za ┼Ťmier─ç, jako przegran─ů. W tym kontek┼Ťcie mo┼╝na wr─Öcz m├│wi─ç o „syndromie przyjaci├│┼é Hioba”. Lekarze, podobnie jak przyjaciele biblijnego bohatera, zamiast pociesza─ç chorego, sugeruj─ů mu, ┼╝e jego cierpienie jest przez niego zawinione.

3. Zwi─Öksza strach przed ┼Ťmierci─ů i cierpieniami umierania, skutkiem czego:

4. nasila postawy proeutanatyczne.

5. Czyni umieranie drogim przyczyniaj─ůc si─Ö do niesprawiedliwej dystrybucji ┼Ťwiadcze┼ä zdrowotnych.

M├│wienie nieprawdy umieraj─ůcym, jak pr├│bowa┼éem pokaza─ç, ma historyczny rodow├│d. Wiele przemawia za tez─ů, ┼╝e w obecnych warunkach jest to ju┼╝ anachronizm, kt├│ry nale┼╝y odrzuci─ç.

Kazimierz Szewczyk
Zakład Etyki i Filozofii Medycyny
Uniwersytet Medyczny w Łodzi

PRZYPISY

1. Dyskusja panelowa Operacje paliatywne potrzeb─ů chirurga czy pacjenta? w: Z zagadnie┼ä chirurgii klinicznej , cz. III, red. J. Wasiak, Akademia Medyczna w ┼üodzi, ┼ü├│d┼║ 2001. Powr├│t do tekstu

2. L.V. Thomas, Trup. Od biologii do antropologii, Wydawnictwo Łódzkie, Łódź 1991, s. 159. Powrót do tekstu

3. R. Dubos, Mira┼╝e zdrowia. Utopie, post─Öp i zmiany biologiczne, PZWL, Warszawa 1962. Powr├│t do tekstu

4. S.B. Nulland, Jak umieramy, ┼Üwiat Ksi─ů┼╝ki, Warszawa 1993. Powr├│t do tekstu

5. Onkolodzy musz─ů kocha─ç, „Du┼╝y Format”, z dnia 14 lutego 2005, s. 13. Powr├│t do tekstu

6. J. Aleksandrowicz, H. Duda, U progu medycyny jutra, PWN, Warszawa 1988, s. 115. Powr├│t do tekstu

7. K. Durczok, Wygra─ç ┼╝ycie, Znak, Krak├│w 2005, s. 34. Powr├│t do tekstu

8. P. Ramsey, Pacjent jest osob─ů, PAX, Warszawa 1977, s. 161 i n. Powr├│t do tekstu

9. The Goals of Medicine. The Forgotten Issues in Health Care Reform, red. M.J. Hansen, D. Callahan, Georgetown University Press, Washington 1999, s. 1-54. Powr├│t do tekstu

10. T.L Beauchamp, J.F. Childress, Zasady etyki medycznej, t┼éum. W. Jac├│rzy┼äski, KiW, Warszawa 1996, s. 131-194; R. Gillon, Etyka medyczna – cztery zasady plus zakres, w: Dylematy bioetyki, t┼éum. i red. A. Alichniewicz, A. Szcz─Ösna, Akademia Medyczna w ┼üodzi, ┼ü├│d┼║ 2001, s. 21-33. Powr├│t do tekstu

11. G.E. Pence, Classic Cases in Medical Ethics, McGraw-Hill Higher Education, Boston 2000, s. 53-54. Powr├│t do tekstu

12. M.T. Lysaught, Respect: Or, How Respect of Persons Became Respect for Autonomy, “Journal of Medicine and Philosophy”, 2004, nr 6, s. 665-680. Powr├│t do tekstu

13. Zob. Debata Bioetyka i metafizyka; w szczeg├│lno┼Ťci wypowiedzi Barbary Chyrowicz i Kazimierza Szewczyka, „Diametros”, 2004, nr 2. Powr├│t do tekstu

14. Kodeks etyki lekarskiej, Naczelna Izba Lekarska, Warszawa 2004, s. 11. Powr├│t do tekstu

  1. Wprowadzenie – aktualno┼Ť─ç tematu
  2. Argument empiryczny – pacjent skacz─ůcy z okna
  3. Argument aksjologiczny – syndrom zasypanego g├│rnika
  4. Argument deontologiczny – schizofrenia moralna
  5. Zako┼äczenie – lekarze powinni przestrzega─ç artyku┼éu 17.
powr├│t
 
webmaster © jotka