Magdalena Szymańska

Wstęp

Niektórzy współcześni lekarze przeżywają frustrację, ponieważ postęp technologii, zmiany w systemie opieki zdrowotnej, zachodzące niemal we wszystkich krajach uprzemysłowionych, zagrażają etycznym zasadom wykonywania ich zawodu i związanym z nimi wartościom. Zmiany zachodzące w naszych społeczeństwach, stanowią zagrożenie dla zobowiązań środowiska medycznego wobec pacjentów.

W obliczu tych niepokojących przemian społecznych należało dokonać przeglądu Kodeksu Etyki Lekarskiej i innych aktów prawnych odnoszących się do życia ludzkiego. Celem było wzmocnienie tożsamości zawodowej środowiska lekarskiego, jak i młodych adeptów sztuki lekarskiej. Jednocześnie istotna jest też polemika z niektórymi „zaleceniami” czy „sformułowaniami”, które w istocie nie mają nic wspólnego z etosem lekarskim.

Kodeks etyki lekarskiej

Temat prokreacji podejmuje Kodeks Etyki Lekarskiej ze zmianami uchwalonymi przez III Krajowy Zjazd Lekarzy w dniach 12-14 grudnia 1993 r. w Warszawie [7]. W rozdziale „Prokreacja” stwierdza on co następuje:

1. „Lekarz powinien z poczuciem szczególnej odpowiedzialności odnosić się do procesu przekazywania życia ludzkiego.

2. Lekarz powinien udzielać wyczerpujących i wiarygodnych informacji dotyczących procesów zapładniania i regulacji poczęć, zgodnie z aktualnym stanem wiedzy, zainteresowanym tą problematyką pacjentom.

3. Lekarz ma obowiązek zapoznać pacjentów należących do grupy zwiększonego ryzyka z możliwościami diagnostycznymi i terapeutycznymi współczesnej genetyki lekarskiej w tym diagnostyki przedurodzeniowej. Przekazując powyższe informacje lekarz ma obowiązek poinformować zainteresowanych o ryzyku związanym z przeprowadzeniem badań przedurodzeniowych.”

4. „Podejmując działania lekarskie u kobiety w ciąży lekarz równocześnie odpowiada za zdrowie i życie jej dziecka. Dlatego obowiązkiem lekarza są starania o zachowanie zdrowia i życia dziecka również przed jego urodzeniem”.

Karta pracowników służby zdrowia

W Karcie Pracowników Służby Zdrowia odnajdujemy następujące zdanie: „Wolę pacjenta, jego prośbę bądź życzenie należy traktować jako nadrzędną, o ile nie jest ona sprzeczna z zasadami etyki lekarskiej i nie oznacza żądania niewłaściwej opieki medycznej. Stąd wola pacjenta nie jest dla lekarza ani władcza, ani absolutna, gdyż lekarz ograniczony jest wykonywaniem swoich powinności lekarskich, szczególnie odnoszących się do ochrony życia” [5].

Deklaracja z Lecce

Dokumentem, który w sposób jasny określa osobowy status dziecka poczętego jest Deklaracja z roku 1995 pt.: „Prawa nienarodzonego a sztuczne zapłodnienie” pochodząca z centrum Bioetyki i Praw Człowieka Uniwersytetu w Lecce [6]. W jej punkcie 4 czytamy: „Wspólnota etyczna, polityczna i prawnicza nie są w stanie zaakceptować wyników jakie biologia osiągnęła od dawna. Nie da się pojąć, przynajmniej na pierwszy rzut oka powodów, dla których dziecko poczęte, traktowane jako istota ludzka już przez prawo rzymskie, nie może być podobnie traktowana w naszych czasach. Tożsamość zarodka ludzkiego pozostaje niezmienna poprzez poszczególne fazy jego rozwoju.(zygota, morula, blastula, węzeł zarodkowy, zarodek zagnieżdżony, płód), jakkolwiek objawiająca postępujące zróżnicowanie swego organizmu. Niepodobna przeczyć, iż w DNA każdej jednostki od chwili poczęcia jest wpisany projekt stopniowy i jego stopniowa i samodzielna realizacja”.

Ocena etyczna sztucznego zapłodnienia wynika z zasad ogólnolekarskich a także zawartych m.in. w Przysiędze Hipokratesa jak również nam współczesnych aktach prawnych.

Przysięga Hipokratesa

Hipokrates w swojej Przysiędze Lekarskiej uważanej za aktualną do dnia dzisiejszego wyraża następująco szacunek do życia od momentu poczęcia do naturalnej śmierci: „Nigdy nikomu, ani na żądanie, ani na prośby niczyje nie podam trucizny, ani też nigdy takiego sam nie powezmę zamiaru, jak również nie udzielę żadnej niewieście środka poronnego. W czystości i niewinności świętej zachowam życie moje i sztukę moją” [9].

Deklaracja genewska

Przysięga Hipokratesa w wersji Deklaracji Genewskiej z 1949 roku przyjętej przez Światowe Stowarzyszenie Lekarzy (WMA – World Medical Association), brzmi w sposób następujący: „Zachowam najwyższy respekt dla życia ludzkiego od chwili jego poczęcia. Nawet pod wpływem groźby nie użyję mojej wiedzy lekarskiej przeciwko prawom ludzkości”.

Powszechna Deklaracja Praw Człowieka ONZ

Powszechna Deklaracja Praw Człowieka ONZ stwierdza, że: „Każdy człowiek ma prawo do życia, wolności i do bezpieczeństwa osobistego, każda osoba ludzka ma prawo do pełnej równości [8].

Karta lekarza

Karta Lekarza obejmuje zobowiązanie do zapewnienia dostępności opieki medycznej – oznacza to, że: „każdy lekarz, bez względu na interes własny lub środowiska lekarskiego, powinien podejmować działania na forum publicznym na rzecz idei promocji zdrowia publicznego i profilaktyki” [4].

Deklaracja o genomie ludzkim

Odzwierciedleniem trudności związanych z rozwiązywaniem konfliktów pomiędzy nieskrępowaną swobodą poszukiwań naukowych a zagrożeniem autonomii moralnej i praw człowieka, mogącym wynikać z rozwoju wiedzy genetycznej i postępu technicznego, jest przyjęta jednogłośnie przez państwa członkowskie UNESCO na 29 sesji Konferencji Generalnej w dniu 11.XI.1997 roku Powszechna Deklaracja o Genomie Ludzkim i Prawach Człowieka [11]. W Deklaracji podkreśla się odpowiedzialność społeczną uczonych za rezultaty badań i sposób ich wykorzystania: „Żadne badania ani zastosowania badań dotyczących genomu ludzkiego, w szczególności w dziedzinie biologii, genetyki i medycyny, nie powinny być uznawane za ważniejsze od praw człowieka”. Istota tego dokumentu sprowadza się do wystąpienia przeciwko odrodzonemu przez badania nad ludzkim genomem redukcjonizmowi biologicznemu, sprowadzającego człowieka tylko do jego wymiaru genetycznego.

Zastosowanie metod sztucznej prokreacji może prowadzić do utraty tożsamości osobowej człowieka oraz do naruszenia samej podstawy etyki – podważenia podstawowej, niepowtarzalnej i fundamentalnej wartości życia każdej osoby [1].

Ustawa o planowaniu rodziny

Przyjęta w 1993 roku Ustawa o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży [3], w art. 1 uznaje prawo do życia każdej istoty ludzkiej. Art. 7 stwierdza, że „dziecko poczęte nie może być przedmiotem działań innych niż te, które służą ochronie życia i zdrowia jego lub jego matki”. Jest to zatem Ustawa także o ochronie płodu ludzkiego – a embrion to tylko wcześniejsza faza rozwoju tego samego człowieka. Zatem art. 7 tej ustawy wyraźnie opowiada się za ochroną dziecka poczętego, czego nie możemy stwierdzić w odniesieniu do sztucznego zapłodnienia - 88-90% dzieci poczętych jest zabijanych.

Ustawa o zawodzie lekarza

W Ustawie o Zawodzie Lekarza [13] artykuły 38 i 39 zawierają klauzulę sumienia chroniącą lekarza przed wykonywaniem świadczeń zdrowotnych niezgodnych z jego sumieniem:

Klauzula sumienia obejmuje nie tylko uczestniczenie w procedurze rozrodu wspomaganego, dokonywanie aborcji, ale również zapisywanie środków antykoncepcyjnych a szczególnie środków wczesnoporonnych lub wkładek wewnątrzmacicznych.

„Rozród wspomagany człowieka w świetle norm deontologicznych” – niektóry zalecenia

Według zbioru stanowisk, zaleceń, oraz oświadczeń różnego rodzaju Komitetów, Towarzystw krajowych i międzynarodowych oraz Stowarzyszeń Lekarzy na temat etycznych aspektów rozrodu człowieka, zebranych i przetłumaczonych w monografii pt. „Rozród wspomagany człowieka w świetle norm deontologicznych” pod redakcją Dębskiego i Tulczyńskiego [2], między innymi czytamy (zalecenia FIGO dotyczące selektywnej redukcji ciąży mnogiej): „Słusznym etycznie jest dokonanie selektywnej redukcji liczby płodów. Niepodejmowanie żadnej interwencji stanowi większe zło. Po udzieleniu informacji powinno się uzyskiwać stosowną zgodę pacjentów przed dokonaniem tego zabiegu”. Interesujące jest, w jaki sposób uzyskuje się zgodę samych pacjentów – embrionów? Rodzice także nie mogą i nie dysponują prawem udzielenia takiej zgody, gdyż mają do czynienia nie z rzeczą, którą mogą dowolnie dysponować, ale z osobą i podmiotem prawa, któremu przysługuje także konstytucyjna ochrona i status osobowy, by mogło się bezpiecznie rozwijać od momentu poczęcia.

Zalecenia FIGO [2] dotyczą także etycznych aspektów przedurodzeniowej diagnostyki chorób płodów, które po stwierdzeniu defektu genetycznego lub rozwojowego są eliminowane. Zamiast opieki i leczenia, pozbawia się je pierwszego i podstawowego prawa do życia, cytuję: „Potencjalna korzyść z diagnostyki przedurodzeniowej polega na możliwości usunięcia chorego płodu, jeżeli żąda tego ciężarna kobieta a zabiegi takie dopuszcza krajowe prawo.”

Czy prawo krajowe lub inne prawo stanowione może uzurpować sobie dopuszczenie zabijania człowieka a w sposób szczególny chorego człowieka?

Polemika bioetyczna

Odnosząc się do niektórych zaleceń monografii „Rozród wspomagany człowieka w świetle norm deontologicznych”

Przypatrując się zbiorowi przepisów zalecanych przez organizacje zrzeszające lekarzy ginekologów zebranych w monografii pt. „Rozród wspomagany człowieka w świetle norm deontologicznych” pod red. Dębskiego i Tulczyńskiego, gdzie wspomina się o „słusznej etycznie selektywnej redukcji płodów” (czyli zabijaniu więcej niż 2-3 zagnieżdżonych embrionów w macicy) - należy podważyć etyczną zasadność w/w stwierdzenia, które ignoruje podstawową i niepowtarzalną wartość życia każdego człowieka, także płodu. Nie znajduje usprawiedliwienia fakt redukcji płodów, gdyż kazuistyka medyczna potwierdza rzeczywistość narodzin większej liczby noworodków np. pięcio - czy ośmioraczków.

Poważne wątpliwości etyczne budzi pogląd o „korzyści” z diagnostyki przedurodzeniowej polegającej na usunięciu chorego płodu, także w zgodzie z prawem stanowionym. Nie wolno etycznie zaaprobować prawa, które dopuszcza zabijanie chorego człowieka, jak również nie wolno nazywać korzyścią zabijania upośledzonych.

Prawo stanowione, kolidujące z etosem lekarskim jest bezprawiem, które powinno ustąpić wyższości etyki, opierającej się na niezmiennym prawie naturalnym [5,7,10].

Rozumowanie – w sensie „korzyści z usuwania chorego płodu” należy odrzucić jako błędne, gdyż odmawia istocie ludzkiej w okresie prenatalnym godności i praw osoby, które każdy z nas ma zagwarantowane z racji człowieczeństwa. Nic nie usprawiedliwia takiego postępowania. Takie działania nie mogą być pod żadnym pozorem ani warunkiem, uznane za dopuszczalne i moralnie usprawiedliwione. Nie wolno dokonywać wyłomu w bezwarunkowym poszanowaniu praw człowieka - także upośledzonego – do ochrony życia.

Lekarz nie może spełnić wszystkich próśb czy życzeń pacjenta

Zdanie znajdujące się w Karcie Lekarza: "Wolę pacjenta należy traktować jako nadrzędną, o ile nie jest ona sprzeczna z zasadami etyki lekarskiej" - należy uzupełnić zdaniem, iż lekarz nie może spełnić wszystkich próśb czy życzeń pacjenta. Obowiązkiem lekarza jest wypełnić swoją powinność lekarską, która wyraża się w trosce o zdrowie i życie pacjenta. Stanowi to szeroki wachlarz możliwości w jego postępowaniu profilaktycznym, diagnostycznym, terapeutycznym, ale jednocześnie ogranicza go tam, gdzie wprowadzane metody czy środki naruszałyby lub niszczyły wprost życie ludzkie, jak to ma miejsce w sztucznej prokreacji.

Sprzeczność z etosem lekarskim

Zgodnie z przysięgą Hipokratesa - lekarz stoi na straży życia ludzkiego od momentu poczęcia do naturalnej śmierci. Techniki wspomaganego rozrodu stoją w sprzeczności z etosem lekarskim, ponieważ zaangażowany w ich wykonywanie lekarz jatrogennie bierze udział w niszczeniu ludzkiego życia. W rezultacie ich zastosowania rodzi się tylko od 10 - 12% poczętych dzieci a zabijanych jest 88 – 90% [9].

Nie do przyjęcia etycznie jest techniczna ingerencja człowieka na poziomie komórkowym (techniczna manipulacja gametami) w sam proces powstawania życia ludzkiego. O powołaniu do życia nowego człowieka nie decydują tu w sposób naturalny rodzice, będący tylko dawcami gamet, ale uzbrojony w sprzęt laboratoryjny ktoś trzeci, kto decyduje o doborze embrionów i o tym, którym spośród nich da szansę życia, a które uśmierci.

Nie do przyjęcia jest stosunek badaczy i praktyków medycyny do tzw. „nadliczbowych” zarodków ludzkich, które są używane jako materiał do badań i doświadczeń, a w większości są zabijane.

Praktyka zapłodnienia pozaustrojowego nie jest bez wpływu na osobowość lekarza-ginekologa zajmującego się ta procedurą. Lekarz ten jednocześnie zaangażowany jest w niszczenie życia, a z drugiej strony jego ochronę i ratowanie, z jednej strony niszczy płodność poprzez antykoncepcję, z drugiej zaś stwarza pozory leczenia niepłodności poprzez sztuczne zapłodnienie, które w istocie nie wyleczyło dotąd żadnej kobiety. Żadna z poddanych tzw. "programowi" sztucznego zapłodnienia kobiet nie może bez technik wspomaganego rozrodu w sposób naturalny począć dziecka.

Metody sztucznego zapłodnienia naruszają etos lekarski, którego naczelną zasadą jest hipokratesowskie „primum non nocere”. Powodują, że lekarz traci swoją tożsamość zawodową, która przejawia się w ochronie życia – każdego poczętego życia.

Bycie lekarzem w istocie - nie tylko z nazwy - oznacza bezpośrednią odpowiedzialność za podstawową wartość człowieka, jaką jest życie i zdrowie – salus aegroti suprema lex esto (zdrowie chorego jest najwyższym prawem).

Lekarz towarzyszy życiu osoby w ciągu całego jego rozwoju od poczęcia poprzez starzenie się i śmierć. Ta odpowiedzialność angażuje pracownika służby zdrowia w służbę życiu, która jest „od samego początku, aż do swojego naturalnego końca”.

„Przydatne i bezpieczne” in vitro?

Określanie technik wspomaganego rozrodu mianem „leczenia niepłodności” (w istocie nie ma leczenia, ponieważ kobieta nadal nie może naturalnie począć dziecka) jest z pewnością jednym z powodów, dla których takie działania mogą liczyć zarówno na większą akceptację społeczną, jak i na przyzwolenie środowiska medycznego.

Nie bez znaczenia jest też fakt, że społeczność lekarska zajmująca się rozrodem wspomaganym czuje się upoważniona i zobowiązana do formułowania zaleceń, dotyczących postępowania w tych przypadkach [1,12,13]. Czy jest to jednak słuszne i czy lekarze mogą formułować tego rodzaju zalecenia?

O jednym z takich zaleceń dowiadujemy się z materiałów Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, który powołał Zespół do opracowania stanowiska dotyczącego technik wspomaganego rozrodu w „leczeniu niepłodności”. Ten zespół uznaje techniki rozrodu wspomaganego jako "przydatne i bezpieczne". Zupełnie pominięto tutaj zasady etyki lekarskiej nie tylko te sprzed 2 i pół tysiąca lat – Przysięga Hipokratesa - które do dziś są aktualne i zobowiązują każdego lekarza. Niepokojący jest fakt, iż wypracowane stanowisko może stać się podstawą merytoryczną poprzedzającą formułowanie norm prawnych dotyczących postępowania z komórkami rozrodczymi oraz zarodkami i płodami.

Wątpliwości i pytania

Rozważając etyczne aspekty rozrodu wspomaganego, nie sposób pominąć problemów i wątpliwości, takich jak:

Podsumowanie

Wiele dokumentów etycznych i aktów prawnych ( m.in. tu przedstawionych) formułuje w sposób jednoznaczny i krytyczny stanowisko wobec metod sztucznego zapłodnienia.

Przytoczę tutaj fragment Karty Pracowników Służby Zdrowia Papieskiej Rady Duszpasterstwa Służby Zdrowia [5], która negatywnie ustosunkowuje się i moralnie odrzuca wszystkie metody rozrodu wspomaganego:

"Godność osoby ludzkiej wymaga, aby przychodziła ona na świat jako dar Boży i owoc aktu małżeńskiego, który jest właściwy i specyficzny dla jednoczącej i prokreacyjnej miłości między małżonkami, a więc aktu, który z samej swojej natury okazuje się niezastąpiony. Każdy środek i każda interwencja lekarska, jeśli chodzi o prokreację, powinna mieć funkcję pomocniczą i nigdy nie może zastępować aktu małżeńskiego”. Rzeczywiście „Lekarz pozostaje w służbie osób i przekazywania życia ludzkiego. Nie jest uprawniony do dysponowania nimi ani do decydowania o nich. Interwencja lekarska szanuje godność osób, gdy ułatwia ten akt (małżeński). Przeciwnie, nieraz zdarza się, że interwencja lekarska zastępuje akt małżeński. W tym przypadku interwencja lekarska nie jest, tak jak powinna być, w służbie jedności małżeńskiej, lecz przywłaszcza sobie funkcję rodzicielską, a w taki sposób sprzeciwia się godności oraz niezbywalnym prawom małżonków i mającego narodzić się dziecka”.

Sztuczne zapłodnienie jest niedopuszczalne, ponieważ poczęcie nie następuje w ramach aktu małżeńskiego – „jako owoc aktu małżeńskiego, tzn. specyficznego działania jedności małżonków” – ale poza nim: w probówce, będąc dziełem techników, którzy ustalają jego warunki i decydują o jego przebiegu. Nie odpowiada ono logice „daru”, która łączy się z rodzicielstwem ludzkim, ale „produkcji” i „panowania”, właściwej dla przedmiotów i skutków. W tym przypadku dziecko nie rodzi się jako „dar” miłości, ale jako produkt laboratorium.

Prokreacja a ludzki kontekst aktu małżeńskiego

Techniki heterologiczne (zapłodnienie nasieniem dawcy) poza tym są obciążone „negatywnym charakterem etycznym” poczęcia, oddzielonego od małżeństwa. Korzystanie z gamet osób zewnętrznych (dawców) w stosunku do małżonków, zaprzecza jedności małżeństwa i wierności małżonków.

Techniki sztucznej reprodukcji, które wydają się służyć życiu i często są stosowane z tą intencją, w rzeczywistości stwarzają możliwość nowych zamachów na życie. Są one nie do przyjęcia z moralnego punktu widzenia, ponieważ oddzielają prokreację od prawdziwie ludzkiego kontekstu aktu małżeńskiego, a ponadto stosujący te techniki do dziś notują wysoki procent (80-90%) niepowodzeń: dotyczy to nie tylko samego momentu zapłodnienia, ile następnej fazy rozwoju embrionu, wystawionego na ogromne ryzyko śmierci. Ponadto w wielu przypadkach wytwarza się większą liczbę embrionów, niż jest to konieczne dla przeniesienia któregoś z nich do łona matki, a następnie te, tzw. „embriony nadliczbowe” są zabijane lub wykorzystywane w badaniach naukowych, które mają rzekomo służyć postępowi nauki i medycyny, a w rzeczywistości redukują życie ludzkie jedynie do roli „materiału biologicznego”, którym można swobodnie dysponować.

Argumenty przeciwko eksperymentowaniu na życiu ludzkim

Liczne straty embrionów w sztucznym zapłodnieniu, są analogiczne do przerwań ciąży, czyli aborcji dokonywanych w późniejszym okresie rozwojowym dziecka.

Przeciwnicy prowadzenia eksperymentów naukowych na zygotach pozaustrojowych [1,5,8,10 i inni] odwołują się najczęściej do tych samych argumentów, które były wytaczane w sporze na temat przerywania ciąży. Eksperymenty na zarodkach ludzkich są moralnie nie do przyjęcia, ponieważ:

Metody rozrodu wspomaganego człowieka są etycznie niedopuszczalne, gdyż z konieczności - w różnych fazach podejmowanych procedur – implikują uśmiercanie zygot, embrionów, a więc człowieka.

Magdalena Szymańska
Studium Filozofii i Psychologii Człowieka AMB

Piśmiennictwo

1. Alichniewicz A., Szczęsna A., Przyłuska-Fiszer, Chyrowicz B.: Dylematy Bioetyki, Wyd. KBN, Łódź 2001, 133-167.

2. Dębski R., Tulczyński A.: Rozród wspomagany człowieka w świetle norm deontologicznych, Wyd. KBN, Warszawa 1997, 21-104.

3. Dziennik Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej 1.03.1993, nr 17, 429-431.

4. Karta lekarza w Medycyna Praktyczna, wydanie specjalne 4/2002, Kraków 2002, 3-7.

5. Karta Pracowników Służby Zdrowia, Papieskiej Rady Duszpasterstwa Służby Zdrowia, Watykan 1995, 30-37.

6. Katalo A.: ABC bioetyki, Wyd. Gaudium, Lublin 2001, 15-18.

7. Kodeks Etyki Lekarskiej, Oficyna Wydawnicza Naczelnej Izby Lekarskiej, Warszawa 1994, artykuły 13-51.

8. Krąpiec M.: Powszechna Deklaracja Praw Człowieka, 1948, Ogólne Zgromadzenie Narodów Zjednoczonych, Człowiek i Prawo Naturalne, Lublin 1975, 192-252.

9. Łuczkiewicz H.: Kurs propedeutyki lekarskiej – Przysięga Hipokratesa, Warszawa 1876, 47-48.

10. Olejnik S.: Etyka lekarska, Wyd. Unia, Katowice 1995, 33-37.

11. Powszechna Deklaracja o Genomie Ludzkim i Prawach Człowieka, Polski Komitet do Spraw UNESCO, Warszawa 1998.

12. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące technik wspomaganego rozrodu w leczeniu niepłodności, Nowa Klinika 1997, 4 (6), 267-271.

13. Ustawa o Zawodzie Lekarza – Dz. U. 01. 113. 1207. 2003. 01. 01.

14. Zabielski J.: In vitro – wyrazem miłości czy agresji. Materiały Sympozjum, Białystok 1997, 12-16.