Diametros - Internetowy Serwis Filozoficzny (An Online Philosophy Service)

POLSKI ENGLISH

Internetowy Serwis Filozoficzny

przy Instytucie Filozofii

Uniwersytetu Jagiellońskiego

| Forum

| Literatura

| Linki

| Aktualności

Etyka zawodowa – pomiędzy moralnością a prawem

Alicja Przyłuska-Fiszer

Nasilająca się od wielu lat tendencja do przyjmowania przez coraz to nowe grupy zawodowe kodeksów etycznych, których zadanie określa się na ogół jako sprecyzowanie i uszczegółowienie norm właściwego postępowania zawodowego, wzbudza zazwyczaj irytację etyków. Istnieją ku temu co najmniej trzy istotne powody.

Po pierwsze, istotą moralności jest konieczność wyboru pomiędzy różnymi wartościami i różnymi zobowiązaniami moralnymi, które zazwyczaj wypływają z różnych źródeł i dlatego nie poddają się łatwo porównywaniu. Nagel wymienia np. obowiązki, jakie mamy wobec innych osób i instytucji, prawa przysługujące każdemu człowiekowi, użyteczność działań, wartości perfekcyjne i wierność własnym projektom ¹. Zdolność patrzenia na ten sam problem moralny z różnych punktów widzenia, uświadomienie sobie różnorodności świata wartości, dostrzeganie odmiennych racji moralnych oraz umiejętność wykorzystywania w rozumowaniu moralnym argumentacji etycznej jest sednem refleksji moralnej. Próba rozwiązywania problemów etycznych przez formułowanie obowiązujących norm, które mają mieć zastosowanie do każdej podobnej sytuacji, jest, z tego punktu widzenia, nieuzasadnionym uproszczeniem, nieuwzględniającym zarówno złożoności praktyki życia moralnego, jak i istotnych moralnie cech danego przypadku, które mogą być decydujące dla podjęcia wyważonej, uzasadnionej moralnie decyzji.

Po drugie, żaden, nawet najbardziej rozbudowany kodeks etyczny, nie jest w stanie udzielić odpowiedzi na każde pytanie, usunąć wszystkich wątpliwości moralnych i rozstrzygnąć jednoznacznie pojawiających się konfliktów wartości i norm. Nawet przy przyjęciu kontrowersyjnego, moim zdaniem, założenia, że wartości istotne dla danego zawodu tworzą ściśle określoną hierarchię, nie unikniemy pytania o to, w jaki sposób rozstrzygać dylematy etyczne, w których zmuszeni jesteśmy wybierać pomiędzy dwoma konkurencyjnymi wartościami. Co więcej, jak słusznie podkreśla Kołakowski, etyka kodeksowa wyrabia w nas mylne przekonanie, że ilekroć trzymamy się jej zaleceń, postępujemy słusznie, a tym samym zwalnia nas z konieczności namysłu moralnego, usypia świadomość, że wybór jednej wartości wiąże się często z naruszeniem innej i pozbawia nas poczucia odpowiedzialności za dokonane wybory ². Jestem głęboko przekonana o tym, że podejmowane przez nas decyzje moralne, bez względu na to, czy dotyczą one naszego życia zawodowego czy osobistego, czy podejmujemy je jako osoby należące do określonej grupy zawodowej, czy też innej wspólnoty społecznej, są zawsze naszymi indywidualnymi decyzjami, za które powinniśmy ponosić pełną moralną odpowiedzialność. Kodeks etyki zawodowej nie może nas z tej odpowiedzialności zwolnić.

Po trzecie, zwraca się uwagę na to, że kodeksy etyki zawodowej pełnią często rolę deklaratywną i nie przekładają się na rzeczywistą praktykę moralną, szczególnie wówczas, jeśli zawarte w nich normy nie są powszechnie akceptowane w środowisku, lub gdy wśród osób wykonujących dany zawód jest ktoś, kto nie ma wykształconego zmysłu moralnego i poczucia odpowiedzialności moralnej. Podkreślane przez zwolenników etyki zawodowej walory dydaktyczne kodeksów są także stawiane pod znakiem zapytania. Ustalenie zbioru reguł deontologicznych nie gwarantuje samo w sobie oczekiwanych zmian w sposobie wykonywania zawodu, a uczciwości, sumienności i rzetelności możemy się domagać od każdego człowieka, niezależnie od wykonywanego przez niego zawodu i pełnionej roli społecznej. Dla kształtowania wrażliwości moralnej istotna jest nie tylko wiedza na temat wartości, ale także wyrobienie odpowiedniej postawy moralnej. Dlatego też zasad odpowiedniego wykonywania zawodu najlepiej uczyć się w praktyce, obserwując i naśladując zachowania bardziej doświadczonych kolegów, autorytetów w danej dziedzinie.

Czy oznacza to jednak, że kodeksy etyki zawodowej nie są w ogóle potrzebne? Czy do właściwego wykonywania zawodu wystarczy w zupełności przestrzeganie obowiązujących przepisów zawodowych i prawnych oraz postępowanie zgodnie z niepisanymi zasadami moralnymi obowiązującymi w danym środowisku? Czy bycie tzw. przyzwoitym człowiekiem jest wystarczającym warunkiem należytego wywiązywania się z obowiązków zawodowych? Czy, innymi słowy, kodeksy etyki zawodowej są w ogóle potrzebne?

Pomimo przedstawionych powyżej ogólnych zastrzeżeń dotyczących etyki kodeksowej uważam, że w przypadku niektórych zawodów, których wykonywanie wiąże się z ochroną podstawowych dóbr, jak np. życie i zdrowie człowieka, kodeksy etyki zawodowej mogą pełnić bardzo użyteczne funkcje. Powinny być jednak formułowane nie tylko w oparciu o tradycję moralną zawodu, ale także brać pod uwagę akceptowane społecznie wartości, zachować zgodność z obowiązującym prawem i konwencjami międzynarodowymi i nie starać się rozstrzygać spornych kwestii etycznych, co do których istnieją zasadnicze różnice zdań. Uzasadnienie tej tezy wymaga krótkiego przedstawienia źródeł i specyfiki etyki zawodowej oraz różnic w zakresie obowiązywania norm moralnych i prawnych.

Etyka zawodowa nie wyrasta w próżni, jest nieodłącznie związana z etyką ogólną i moralnością społeczną. Wartości przyjmowane w etykach zawodowych nie różnią się w sposób znaczący od tych, które są szeroko akceptowane w społeczeństwie, podstawowa różnica pomiędzy nimi polega natomiast na sposobie uporządkowania poszczególnych wartości. Sprawiedliwość, równość, zdrowie, życie, prawda, szczęście, wolność, autonomia, bezpieczeństwo, rodzina, miłość, wierność, zaufanie, uczciwość, odwaga, umiarkowanie, mądrość to przykłady wartości cenionych powszechnie. Cechą specyficzną etyk zawodowych jest uznanie jednej lub kilku z tych wartości za szczególnie cenne i podporządkowanie im innych. Dla naukowca najważniejszą wartością jest prawda, dla prawnika - sprawiedliwość, a dla lekarza - dobro (zdrowie) pacjenta.

Dla kształtowania się etyki zawodowej istotny wpływ ma tradycja moralna zawodu, ale żaden zawód nie jest wykonywany poza społeczeństwem i dlatego zmiany w akceptowanym społecznie systemie wartości przekładają się także na pewne przewartościowania w etykach zawodowych. Dotyczy to także etyki zawodowej lekarza, która kieruje się, co prawda, nadal naczelną zasadą „dobro chorego najwyższym prawem”, ale pojęcie „dobra pacjenta” nie interpretuje jedynie w kategoriach medycznych, lecz bierze też pod uwagę inne jego znaczenia: prawo do podejmowania świadomych, wolnych wyborów, przyjmowany przez pacjenta system wartości, ochrona godności człowieka, zapobieganie cierpieniu, prawo do zachowania intymności i sprawiedliwego traktowania. Współczesne konwencje bioetyczne deklarują zachowanie szacunku dla życia i godności każdego człowieka i poszanowanie dla przysługujących mu praw (np. do samostanowienia i uzyskiwania informacji). Wywodzący się z tradycji obowiązek działania na rzecz dobra pacjenta uległ zatem znaczącej reinterpretacji - wymaga wzięcia pod uwagę poszanowania dla autonomii moralnej człowieka. Nie zamyka to oczywiście dyskusji etycznej na temat możliwości usprawiedliwienia działań paternalistycznych w medycynie i pytania o to, czy w sytuacji pluralizmu wartości etyka lekarska może ustalać jednoznacznie hierarchię wartości i przyjmować niektóre rozwiązania jako obowiązujące.

Na kształtowanie się etyki medycznej wpływ miały także zmiany w sposobie wykonywania zawodu i roli społecznej lekarza. Docenienie profilaktyki, zdrowego trybu życia i higieny złożyło na lekarzy także obowiązek dbania o zdrowie społeczeństwa. Rozwój medycyny i technologii medycznej zrodził z kolei potrzebę przedyskutowania wielu kontrowersyjnych problemów moralnych, ustalenia zasad etycznych wykonywania eksperymentów biomedycznych na człowieku oraz stosowania nowych metod profilaktyki, leczenia i rehabilitacji. Dlatego też szczególne znaczenie dla kształtowania się współczesnych kodeksów etyki lekarskiej ma bioetyka, rozumiana zarówno jako dyscyplina stricte normatywna, rozważająca od strony teoretycznej problemy moralne medycyny, jak i jako bioetyka regulacji, zmierzająca do ustalenia praktycznych zasad postępowania w konfliktowych sytuacjach. Na gruncie polskim nie można także nie zauważyć roli ustawodawcy i prawa medycznego, które wprowadzając np. prawa pacjenta, choćby prawo pacjenta do informacji i wglądu do dokumentacji medycznej, przyczyniło się do zasadniczej zmiany zapisu w kodeksie etyki lekarskiej pozwalającego uprzednio lekarzowi, w imię „przywileju terapeutycznego”, wprowadzić w błąd pacjenta, co do jego złego rokowania. Zatem źródeł zasad zawartych w kodeksach etyk zawodowych, w tym także etyki zawodów medycznych, należy poszukiwać w co najmniej czterech obszarach: tradycji moralnej zawodu, akceptowanym społecznie systemie wartości, etyce normatywnej (bioetyce) i prawie.

Dla wskazania praktycznego znaczenia kodeksów etyki zawodowej istotne jest przypomnienie różnic w zakresie obowiązywania norm prawnych i moralnych. Relacje pomiędzy nimi przedstawia się zazwyczaj w postaci dwóch zachodzących na siebie okręgów z dużą częścią wspólną. Pomimo, że normy moralne pokrywają się w dużej mierze z normami prawnymi, to jednak istnieją takie normy moralne, których naruszenie nie pociąga za sobą żadnych sankcji karnych oraz takie normy prawne, których naruszenie nie jest zazwyczaj traktowane jako moralnie naganne. Przykładem tych pierwszych są normy potępiające zachowania egoistyczne, stronnicze, nierzetelne, nieuczciwe, nieżyczliwe, nieodpowiedzialne oraz normy zalecające bezinteresowne działania na rzecz dobra innych osób. Wyrażają one pochwałę takich cnót, jak bezinteresowność, współczucie, troska, opiekuńczość, życzliwość, uczciwość, sumienność, odpowiedzialność, dobroczynność. Warto w tym miejscu przypomnieć, że choć dziś ceni się lekarza przede wszystkim za jego profesjonalizm, to właśnie dobroczynność, opiekuńczość, współczucie i sumienność uznawane były tradycyjnie za podstawowe cnoty dobrego lekarza i do tych właśnie wartości nawiązuje jedna ze współczesnych form etyki medycznej – etyka troski. Przykładem tych drugich są normy prawne o charakterze proceduralnym, technicznym i porządkowym. Trudno nie zauważyć, że właśnie tego typu normy zaczynają dziś odgrywać coraz większą rolę w regulowaniu wielu procedur medycznych, jak np. dostęp do reglamentowanych świadczeń zdrowotnych, wymóg uzyskiwania zgody Komisji Bioetycznej na prowadzenie eksperymentów naukowych i terapeutycznych, wymagania Dobrej Praktyki Klinicznej, tryb uzyskiwania świadomej zgody na proponowane metody profilaktyki, leczenia i rehabilitacji, warunki przeprowadzania terapii transplantacyjnej itp. Powstaje więc pytanie, czy tego typu normy proceduralne, których zadaniem jest zagwarantowanie ochrony podstawowych praw człowieka (lub tzw. praw pacjenta) nie powinny być traktowane także jako normy o charakterze stricte moralnym? Zadając to pytanie pomijam milczeniem stanowisko, zgodnie z którym przestrzeganie norm prawnych jest traktowane jako minimum moralności, ponieważ praktyka wskazuje na to, że nie jest to stanowisko powszechnie akceptowane w społeczeństwie.

III

Jak zatem, w kontekście powyższych uwag, widzę rolę kodeksów etyki? Uważam, że kodeksy etyki zawodów medycznych (nie tylko kodeksy etyki zawodowej lekarzy, ale także pielęgniarek i położnych, farmaceutów, psychoterapeutów, seksuologów, fizjoterapeutów) oraz konwencje bioetyczne (jak np. Europejska Konwencja o Prawach Człowieka i Godności Istoty Ludzkiej Wobec Zastosowań Biologii i Medycyny, Powszechna Deklaracja o Genomie Ludzkim i Prawach Człowieka) wypełniają lukę pomiędzy moralnością a prawem i mają duże znaczenie praktyczne zarówno dla kształtowania kultury moralnej, jak i dla ochrony interesów pacjentów. Dokumenty te dają aksjologiczną podstawę wszystkim bardziej szczegółowym normom regulującym relacje terapeutyczne w medycynie, przywiązując szczególną wagę do zasady autonomii, życzliwości, nieszkodzenia, sprawiedliwości, ochrony godności i praw człowieka, w tym prawa do intymności i prywatności, podejmowania wolnych i odpowiedzialnych decyzji w oparciu o pełną informację, poszanowania dla integralności psychicznej i fizycznej człowieka, prawa do równego traktowania i braku dyskryminacji.

Konieczne są tu jednak dwa zastrzeżenia. Po pierwsze, wiedza na temat świata wartości i obowiązków moralnych związanych z wykonywaniem zawodu jest, jak była już o tym mowa, tylko jednym z elementów wpływających na wrażliwość moralną człowieka. Choć jednak samo poznanie wartości, bez jednoczesnego rozwinięcia zdolności do ich osobistego odczuwania oraz wykształcenia odpowiedniej postawy moralnej, nie jest warunkiem wystarczającym dla nabycia umiejętności właściwego postępowania, to daje niezbędny zasób wiedzy potrzebnej do podejmowania decyzji a zatem stanowi warunek konieczny wyrobienia moralnego. Po drugie, ponieważ zarówno wartości, jak i normy zawarte w kodeksach mogą wchodzić ze sobą w konflikt, powinny być traktowane jako pewne drogowskazy postępowania i w żaden sposób nie powinny wykluczać refleksji moralnej i osobistej odpowiedzialności.

Na czym więc, moim zdaniem, polega praktyczne znaczenie kodeksów etyki medycznej i konwencji bioetycznych? Po pierwsze, zadaniem kodeksów jest określenie wartości szczególnie istotnych dla wykonywania danego zawodu oraz skodyfikowanie norm aksjologicznych. Wprowadzenie odpowiedzialności quasi prawnej za łamanie norm moralnych ma istotne znaczenie praktyczne dla budowania relacji wzajemnego zaufania pomiędzy pracownikami służby zdrowia a pacjentami. Niektórzy etycy sądzą co prawda, że formułowanie zasad moralnych obowiązujących daną grupę zawodową nie jest w ogóle potrzebne a podstawą zaufania powinno być przekonanie, że zawody medyczne wykonują osoby mające szczególne predyspozycje psychiczne i dużą wrażliwość moralną oraz chęć działania na rzecz dobra drugiego człowieka. To założenie nie zawsze jednak sprawdza się w praktyce, o czym świadczyć mogą chociażby ostatnie, bulwersujące opinię społeczną, przypadki nadużycia zaufania pacjentów i ich rodzin przez lekarzy, pielęgniarki i sanitariuszy ³. Przy obowiązującej obecnie rekrutacji na studia medyczne nie ma możliwości sprawdzenia predyspozycji zawodowych kandydatów a proces edukacji pozbawiony jest bliższych więzi osobowych. Byłoby dobrze, pisze Lazari-Pawłowska „gdyby młody człowiek, który stoi przed wyborem zawodu, miał okazję zapoznać się nie tylko z tym, jakich dany zawód będzie wymagał od niego umiejętności, ale także, jakie są z tym zawodem związane oczekiwania moralne”⁴. Nie zależy też zapominać o tym, że nawet najbardziej wrażliwy moralnie człowiek może stanąć wobec konfliktu dwóch wartości, które mogą mu się jawić jako równorzędne, np. dobro pacjenta i dobro nauki (rola lekarza a rola badacza-naukowca), a jego osobiste przekonania moralne mogą uniemożliwić mu udzielenie pacjentowi takiej pomocy, jakiej by on oczekiwał (np. skierowanie na badania prenatalne). Choć więc zgadzam się z poglądem, że relacja wzajemnego zaufania pomiędzy pacjentem a lekarzem rodzi się na gruncie bezpośrednich kontaktów osobistych, w których osobowość lekarza, jego wrażliwość moralna i podejście do pacjenta odgrywają rolę decydującą, to mimo to uważam, że podstawą zaufania społecznego do lekarzy jako grupy społecznej jest przekonanie, że etyka zawodowa nie pozwala im działać na szkodę pacjentów i naruszać przysługujących im praw. Dla wytworzenia takiego przekonania nie jest bez znaczenia fakt, że przyjęcie kodeksów etycznych przez upoważnione do tego ciało ustawodawcze (najczęściej samorząd, choć w niektórych przypadkach kodeksy lub ich odpowiedniki przyjmowane są przez walne zjazdy towarzystw naukowych) daje możliwość stosowania sankcji za naruszenie obowiązujących reguł włącznie z utratą prawa do wykonywania zawodu.

Po drugie, istotnym, choć często niedocenianym, celem kodeksów etyki zawodowej jest nadanie moralnego znaczenia normom proceduralnym, traktowanym zazwyczaj jako administracyjne utrudnienie, choć w wielu przypadkach ich rola polega właśnie na zagwarantowaniu pacjentom oraz osobom poddawanym badaniom ochrony ich podstawowych praw. Widać to bardzo wyraźnie na przykładzie Europejskiej Konwencji o Prawach Człowieka i Godności Istoty Ludzkiej Wobec Zastosowań Biologii i Medycyny, która zarówno w Preambule, jak i w poszczególnych artykułach odwołuje się w sposób wyraźny do deklaracji i konwencji praw człowieka i podstawowych wolności ⁵. Istniejące obecnie rozwiązania prawne a także kodeksowe formułują w sposób szczegółowy warunki prowadzenia badań na człowieku, zabraniają interwencji medycznej bez uzyskania swobodnej i świadomej zgody osoby jej poddawanej, precyzują sposób uzyskiwania zgody zastępczej w przypadku osób małoletnich lub ubezwłasnowolnionych i opisują szczegółowo sytuacje, w których lekarz może podjąć działania bez uzyskania zgody pacjenta. Pomimo, że doktrynie „świadomej zgody” poświęcono już niejedną pracę doktorską, to pisma zajmujące się problematyką bioetyki ciągle dużo miejsca poświęcają opisowi eksperymentów prowadzonych niezgodnie z obowiązującymi zasadami oraz innym przypadkom łamania praw człowieka (np. dokonywanie sterylizacji bez uzyskania zgody i bez powiadomienia o tym pacjentek). Pomijając jednak przypadki ewidentnego naruszania prawa należy zwrócić uwagę na to, że skłonność środowiska lekarskiego do traktowania doktryny „świadomej zgody” jako formalnego utrudnienia może wynikać z niedostrzegania ukrytego w niej znaczenia aksjologicznego oraz z nadal silnej tradycji paternalistycznej, pozwalającej na usprawiedliwienie wszelkich działań lekarza podejmowanych ze względu na medycznie interpretowane dobro pacjenta. Kodeks Etyki Lekarskiej może, jak sądzę, odegrać dużą rolę w zmianie tego nastawienia, ponieważ sformułowany jest w kategoriach obowiązków moralnych a przestrzeganie praw człowieka i dbanie o godność zawodu lekarskiego traktuje jako zasady równorzędne.

Po trzecie, tryb przyjmowania kodeksów i wprowadzania do nich zmian powinien pozwalać na wypracowanie w drodze dyskusji zasad etycznych regulujących stosowanie nowych technik diagnostyki, leczenia i rehabilitacji. Reguły przyjęte w kodeksach mogą stanowić podstawę do przyjęcia w przyszłości odpowiednich rozwiązań prawnych. Jest rzeczą oczywistą, że rozwiązania prawne nie nadążają za rozwojem medycyny, w niektórych przypadkach konieczne jest wypracowanie w drodze dyskusji i przyjęcie pewnych zasad postępowania po to, by zapobiec nadużyciom i chronić zarówno prawa, jak i zdrowie i życie pacjentów. Działania legislacyjne powinny być poprzedzone debatą społeczną i sprawdzeniem w praktyce, jakie zasady postępowania najlepiej zabezpieczą interesy pacjentów. W ten sposób rodziły się regulacje prawne dotyczące zasad i warunków wykonywania eksperymentów na człowieku, testowania leków, zasad sprawowania opieki nad osobami psychicznie chorymi i ubezwłasnowolnionymi, zasad pobierania organów i tkanek do przeszczepu. Szczegółowych rozwiązań prawnych nie doczekała się jeszcze w Polsce medycyna rozrodu, zwłaszcza prokreacja wspomagana oraz poradnictwo genetyczne. W obu tych przypadkach pojawiają się jednak próby przyjęcia pewnych rozwiązań o charakterze deontologicznym, jak np. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące technik wspomaganego rozrodu w leczeniu niepłodności (1997 r.), czy też zalecenia etyczne WHO dotyczące diagnostyki prenatalnej (1998 r.).

Podsumowując należy stwierdzić, że kodeksy pełnią rolę dyscyplinującą, uzmysławiając jednocześnie konkretne obowiązki moralne, jakie wiążą się z wykonywaniem zawodu. Możliwość pozbawienia prawa do wykonywania zawodu za zachowania niezgodne z etyką zawodową wymaga określenia tych zasad. Z punktu widzenia interesów społecznych, zarówno pacjentów, jak i lekarzy, oraz współpracujących z nimi grup zawodowych, kodeksy etyki zawodów medycznych mają zatem duże znaczenie praktyczne. Nie oznacza to jednak, że kodeks jest w stanie rozwiązać wszystkie możliwe problemy i dylematy moralne, przed którymi może stanąć lekarz w trakcie wykonywania praktyki zawodowej.

Alicja Przyłuska-Fiszer
Zakład Filozofii Medycyny i Bioetyki
Wydział Rehabilitacji AWF Warszawa

Przypisy:

1. Nagel T., Pytania ostateczne, Warszawa 1997. Powrót do tekstu.

2. Kołakowski L., Etyka bez kodeksu, w: tegoż Kultura i fetysze Warszawa 1967, s. 147-187. Powrót do tekstu.

3. Wystarczy wymienić sprawę „łowców skór”, pielęgniarki robiące sobie pamiątkowe zdjęcia z wyjętymi z inkubatorów wcześniakami, sprawę psychoterapeuty oskarżonego o molestowanie seksualne dzieci autystycznych i afery łapówkowe. Powrót do tekstu.

4. Lazari-Pawłowska I., Etyka zawodowa bez kodeksu, w: Etyka, t.27, 1994, s.179. Powrót do tekstu.

5. Europejska Konwencja o Prawach Człowieka i Godności Istoty Ludzkiej Wobec Zastosowań Biologii i Medycyny, w: M.Safjan, Prawo i medycyna, Warszawa 1998, s.262-274. Powrót do tekstu.

powrót