Kurs pozaformalny w edukacji moralnej studentów medycyny i młodych lekarzy^[1]

1. Różnica między etyką lekarską i moralnością lekarską

Tytuł artykułu wskazuje, że istnieje różnica między edukacją moralną a edukacją etyczną. Chociaż powiązane ze sobą, jednak są to pojęcia, których utożsamiać nie wolno. Sygnalizując różnicę, wykorzystam przemyślenia Roberta Bakera, amerykańskiego bioetyka i historyka tej dyscypliny (a także etyki lekarskiej). Autor etykę lekarską (medical ethics) definiuje jako „wyraźnie wypowiedziane, często sformalizowane twierdzenia na temat standardów charakteru czy postępowania, z których powinno się – zdaniem pacjentów, polityków, filozofów – rozliczać pracowników opieki zdrowotnej”^[2]. Dokumentami etyki lekarskiej wyrażającymi wspomniane stwierdzenia – formalizującymi normy etyczne – są przysięgi lekarskie, kodeksy etyki lekarskiej i komentarze do nich.

Moralność lekarska (medical morality) w przeciwieństwie do etyki „odnosi się do standardów charakteru czy postępowania, często niewypowiedzianych wprost i nieformalnych, z których wspólnota pracowników opieki zdrowotnej rzeczywiście sama się rozlicza”^[3]. Sformalizowane standardy etyki lekarskiej i jej ideały mogą być niezgodne z czynami, które profesja lekarska faktycznie potępia lub z którymi się zgadza.

Wspomniane standardy moralności lekarskiej są jej normami moralnymi (a nie normami etycznymi) wytwarzanymi przez rolę społeczną. Za ich naruszanie grozi reprymenda i ostracyzm środowiska medyków. Podkreślę zgodnie z intencjami autora, że normy moralne są nie tylko standardami zachowania, ale także wskazują cechy charakteru (cnoty) pożądane moralnie w profesji lekarskiej.

R. Baker podaje przykładowe trzy normy moralne kierujące postępowaniem lekarzy wobec pacjentów, mianowicie: prawdomówność, nieporzucanie (nonabandonment) i wierność (fidelity) nakazującą cenić troskę o pacjenta wyżej od własnych interesów. Usprawiedliwieniem tych i innych norm (oraz cnót charakteru) jest moralna koncepcja „dobrego doktorzenia” (good doctoring). Zdecydowałem się tak właśnie spolszczyć angielski termin, aby podkreślić, że dobry doktor to lekarz postępujący moralnie, zgodnie z normami-standardami zachowania, a nie tylko medyk mający pożądane cechy (cnoty) charakteru. Frazę tę traktuję jako odpowiednik słowny „dobrego gospodarzenia” czy też „włodarzenia”. Inaczej mówiąc i słowami R. Bakera, dobre doktorzenie polega na wypełnianiu z wewnętrznym przekonaniem norm moralnych, których oczekuje się od kogoś, kto dobrze ucieleśnia rolę profesjonalisty.

2. Nieco historii – kursy pozaformalne i profesjonalizm lekarski

Zdefiniowana przez R. Bakera etyka lekarska wchodzi w skład tzw. kursu formalnego (formal curriculum) etyki nauczanej na poziomach przeddyplomowym, podyplomowym oraz w trakcie okazjonalnej edukacji etycznej lekarzy oferowanej przez różne struktury systemu opieki zdrowotnej. Natomiast moralność lekarską budują głównie – nazwę je – kursy pozaformalne (nonformal curricula). Pozaformalna edukacja przebiega ze szczególną intensywnością w trakcie studiów oraz na rezydenturach i stażach.

Historycznie rzecz ujmując, pierwszy w literaturze pojawił się jeden z programów pozaformalnych, mianowicie kurs ukryty (hidden curriculum). Terminu tego użył w 1968 Philip Jackson w książce Life in Klassrooms^[4]. Autor, pedagog i psycholog, ukuł go, aby zwrócić uwagę na tę część nauki w szkołach podstawowych, która jest efektem oddziaływania na uczniów warunków życia klasy. W jego rozumieniu kurs jest ukryty, gdyż nie ma go w instytucjonalnych ustaleniach dotyczących oczekiwanych wyników uczenia się. Co więcej, oddziaływania tego mogą nie dostrzegać nawet sami nauczyciele. Sens ukutego terminu nawiązywał między innymi do rozważań Johna Deweya nad uczeniem się incydentalnym^[5].

Do medycznej literatury edukacyjnej omawiany termin wprowadzili Jack Haas i William Shaffir w 1982 roku^[6]. Jednakże zainteresowanie ukrytym kursem w medycznej edukacji moralnej rozpoczęło się od artykułu Frederica Hafferty’ego i Ronalda Franksa z roku 1994^[7]. Autorzy poruszyli w nim w sposób skondensowany i intelektualnie inspirujący praktycznie wszystkie ważniejsze problemy związane z ukrytym programem. Walory naukowe pracy i okoliczności, w jakich się ukazała, dały silny bodziec do badań – także empirycznych – różnych form i przejawów ukrytego kursu, jego (przede wszystkim negatywnego) wpływu na moralność studentów i absolwentów uczelni medycznych, w tym nie tylko lekarzy. W mojej ocenie badania te uściślały idee zawarte w pracy F. Hafferty’ego i R. Franksa, uzupełniając je o wymiar empiryczny. Nie ma w nich istotniejszej polemiki z oryginalnymi wnioskami artykułu z 1994 czy korekty jego tez, natomiast jest ważne uzupełnienie o dwie następne wyraźnie wyodrębnione odmiany programów, które nie są kursami formalnymi, mianowicie kurs nieformalny (informal curriculum) i zerowy (null curriculum). Z programem ukrytym tworzą one kurs pozaformalny.

Programy pozaformalne są bardziej niż kurs formalny skoncentrowane na powielaniu moralnej kultury medycznej, mniej zaś na przekazywaniu wiedzy i wyrabianiu umiejętności etycznych. Nierzadko to, co jest w tych programach „nauczane” bywa sprzeczne z celami i treścią kursów formalnych^[8].

Transmisji moralnej kultury medycznej w programach pozaformalnych sprzyja przywiązanie do niej lekarzy. Dla ilustracji posłużę się cytatem z esejów Józefa Bogusza (1904-1993), współautora przyjętego przez Polskie Towarzystwo Lekarskie w 1977 Zbioru zasad etyczno-deontologicznych polskiego lekarza, często i chętnie wypowiadającego się na temat moralności lekarskiej. J. Bogusz stwierdza: „Lekarze mają swoje niepisane prawa moralne, wedle których postępują, a więc prastare, każdego lekarza obowiązujące prawo humanitarności i te zasady, które nakłada na nas współczesny stan medycyny”^[9]. Prawo jest tu niepisane, a więc pozaformalne i ma prastary rodowód.

Na zainteresowanie artykułem F. Hafferty’ego i R. Franksa wpłynęło wyraźnie dostrzegalne obniżanie się wrażliwości moralnej słuchaczy wydziałów lekarskich podczas studiów. Tytułem przykładu: badania francuskie pokazują istnienie „erozji etycznej wrażliwości klinicznej w trakcie kształcenia przeddyplomowego”^[10]. Kanadyjska autorka Sally Mahood podaje, że przechodzeniu studentów od kształcenia przeddyplomowego do podyplomowego towarzyszą nie tylko pozytywne, ale także negatywne przekształcenia: empatia zostaje zastąpiona obojętnością i dystansem emocjonalnym, idealizm zamienia się w cynizm, uprzejmość i troska ustępują często arogancji i skłonności do irytacji^[11].

Także polscy autorzy z Lublina stwierdzają podobne niepokojące zjawisko. Z ich studium wynika, że „im bliżej uzyskania dyplomu i podjęcia życia zawodowego, tym mniejsza potrzeba i znaczenie oceny i refleksji etycznej w poszczególnych ‘działaniach’ lekarzy”^[12].

Erozja ta postępuje pomimo wprowadzenia na uczelnie formalnych kursów etyki lekarskiej. Przypomnę, że w 1972 roku w żadnej z amerykańskich szkół medycznych nie wykładano tego przedmiotu. Nie sądzono, że etyka jest ważna dla przyszłych lekarzy. W ciągu dekady sytuacja zmieniła się radykalnie. W 1984 roku już 84% szkół medycznych wymagało kursu etyki lekarskiej lub bioetyki w trakcie dwu pierwszych lat studiów^[13]. Radykalizm zmiany dobrze oddają słowa Alfreda Taubera. Przychyla się on do poglądu, że „najbardziej interesujący we współczesnej etyce medycznej jest sam fakt jej istnienia”^[14].

Praca F. Hafferty’ego i R. Franksa ukazuje głównych winowajców pokonywania (vanquishing) medycznych wartości moralnych^[15]. Są nimi dominujący model nauczania etyki lekarskiej oraz kurs ukryty (w późniejszych artykułach do grona winowajców dołączone zostały także kursy: nieformalny i zerowy). Joseph O’Donell nieco ironicznie zauważa, że od czasów F. Hafferty’ego ten ostatni stał się „edukacyjnym kozłem ofiarnym” obarczanym winą za wszelkie niepowodzenia dydaktyczne^[16], w tym również za erozję empatii i wrażliwości moralnej.

Obecnie termin „ukryty kurs” zyskał tak dużą popularność, że stał się „czymś w rodzaju modnego powiedzonka w obszarze literatury medycznej”, a nawet osiągnął „status podobny do kultowego”^[17]. Czasopisma lekarskie – od zajmujących się edukacją i etyką, po ortopedię, onkologię i analizę systemu opieki zdrowotnej – podkreślają rolę ukrytego programu w pracy lekarzy i w akulturacji profesjonalnej. Powoływane są organizacje zajmujące się ukrytym kursem. Jego uwzględnianie w edukacji wchodzi też w standardy akredytacji amerykańskich uczelni. W tej obfitej literaturze i pojawiających się edukacyjnych rozwiązaniach, ukryty kurs jest „najczęściej łączony z zagadnieniami profesjonalizacji i profesjonalnej socjalizacji”^[18].

W naszym kraju literatury przeznaczonej ukrytemu kursowi w medycynie nie ma, jeśli nie liczyć dwu krótkich wypowiedzi Włodzimierza Galewicza^[19] i mojej^[20] w debacie Edukacja bioetyczna w Polsce toczonej w Polskim Towarzystwie Bioetycznym w listopadzie 2009 roku^[21].

3. Totalność moralności lekarskiej – pojęcie moralnej tożsamości profesjonalnej

Zdaniem R. Bakera moralność lekarska jest zaborcza. Lekarze, gdy zaczynają działać profesjonalnie, odkładają na bok swoje nieprofesjonalne naturalne Ja^[22].

Zaborczość moralności lekarskiej, jak podkreślają F. Hafferty i R. Franks, ma swe początki w intensywnym procesie socjalizacji, któremu podlegają studenci medycyny już od pierwszego roku. Trwa on z różnym natężeniem przez całe studia i w trakcie rezydentury (stażu). Piszą: „socjologicznie rzecz ujmując, szkolenie (training) lekarskie jest procesem zmieniającym laików w kogoś od nich odmiennego – w omawianym przypadku – w lekarzy”^[23]. Słuchacz-neofita już przed formalnym wejściem do kliniki uczy się, jakie wartości kliniczne i moralne są cenione w tej dla niego nowej kulturze medycznej, łącznie ze strategiami i technikami zarządzania tymi dobrami. Ma także możliwość uwewnętrzniania wartości i całej moralnej kultury medycznej. Edukacja kulturowa obejmuje również sferę uczuć, a nie tylko refleksji.

Autorzy mają na myśli obowiązujące w USA nauczanie medycyny na poziomie graduate, co oznacza, że na uczelnię przyjmowane są osoby po ukończeniu studiów licencjackich (undergraduate) z przedmiotów ścisłych. Stąd też na pierwszych dwóch latach studenci mają więcej fakultetów teoretycznych będących podstawą praktyki klinicznej, mniej zaś czasu przeznacza się na przedmioty podstawowe. Organizacja nauczania sprawia, że w Stanach Zjednoczonych proces socjalizacji może teoretycznie przebiegać od początku studiów z większą intensywnością niż w Polsce. Nie musi to być jednak stwierdzenie całkowicie zgodne z prawdą. Nasi pierwszoroczniacy mają kurs z anatomii i praktyki zawodowe w szpitalach – fakultety mocno wdrażające w kulturę medyczną^[24].

W krajowych uczelniach medycznych słuchacze z przedmiotami klinicznymi i samą kliniką w szerszym zakresie mają do czynienia od trzeciego roku studiów. Można więc postawić hipotezę, że jest to – podobnie jak w Stanach Zjednoczonych – rok przełomowy dla „zamiany laików w lekarzy”. Przypuszczenie potwierdzają pośrednio cytowane już badania autorów lubelskich^[25].

Proces socjalizacji studentów pokazuje, że „znaczącym składnikiem kształcenia medycznego jest rozwój moralności medycznej i dostarczanie uzasadnień dla niej”. Co więcej, „szkolenie medyczne jest nie tylko uczeniem się o tym, jak stawać się lekarzem – ono także obejmuje uczenie się jak ‘przestać’ być laikiem”^[26]. Odrzucić dotychczasowego „siebie samego”, odwiesić jak cywilne ubranie. Stawać się lekarzem, to w czasie szkolenia medycznego nabywać tożsamości lekarskiej i (cnót) charakteru. Tak rozumiana tożsamość jest moralną tożsamością profesjonalną^[27]. Neil Hamilton używa sformułowania ethical professional identity. Ja jednak zamieniłem „etyczną” na „moralną”, a to dlatego, że jej uczenie się i właściwości spełniają warunki podane przez R. Bakera dla moralności lekarskiej.

Kolejny bardzo ważny etap przemiany laika w lekarza to rezydentura. Jest ona „początkiem formowania bardziej trwałej [w porównaniu ze studiami przeddyplomowymi], zróżnicowanej (na specjalności) tożsamości profesjonalnej”^[28].

Jonathan Montgomery, angielski prawnik i bioetyk, silnie wiąże tożsamość z internalizacją wartości ukształtowanych w moralnej tradycji lekarskiej. Z moralną tożsamością profesjonalną autor ten łączy sumienie profesjonalne (professional conscience), które zdecydowanie odróżnia od sumienia własnego czy też osobistego (personal conscience), pozwalającego zachować integralność moralną lekarza jako osoby^[29].

Z przedstawionych analiz płynie wniosek, że moralność lekarska jest bodaj bardziej zaborcza i totalizująca niż mniemał R. Baker. Działa silnie na całość moralnego i emocjonalnego życia jednostki studiującej i praktykującej medycynę. Nadaje mu profesjonalną tożsamość moralną, scalając elementy moralne profesji i odpowiednio zmodyfikowane, przykrojone do nowej totalności cechy charakteru „laika”, z jakimi młody człowiek wszedł w mury uczelni medycznej.

W. Hafferty i R. Franks zwracają uwagę na paradoksalne zjawisko w edukacji moralnej studentów medycyny. Odnosząc je do krajowego podwórka, zjawisko nazwać można paradoksem Władysława Biegańskiego – autora zupełnie pomijającego tę zaborczą i totalizującą właściwość socjalizacji moralnej adeptów medycyny.

W. Biegański w podsumowaniu rozbudowanego rozdziału „omawiającego zagadnienia z etyki ogólnej” zamieścił znane i wielokroć przytaczane sformułowanie (napisane rozstrzelonym drukiem): „nie będzie dobrym lekarzem, kto nie jest dobrym człowiekiem”^[30]. Ów moralnie dobry człowiek kształtuje się w procesie współdziałania świata zewnętrznego i danej nam wrodzonej struktury umysłu (duszy), z jej zdolnością do współczucia, z jednej strony i z drugiej – z egoistycznymi popędami. W sferze etycznej oddziaływanie świata zewnętrznego polega na wychowaniu hamującym egoizm i pobudzającym altruistyczne uczucia.

Jednakże w procesie wychowania kluczowe są predyspozycje moralne jednostki dające przewagę współczuciu nad egoizmem. Na stronie 75 W. Biegański radzi: „Kogo nie wzrusza niedola ludzka, kto nie ma miękkości i słodyczy w obejściu, kto nie ma dość siły woli, aby zawsze i wszędzie panować nad sobą, ten niech lepiej obierze sobie inny zawód, gdyż nigdy dobrym lekarzem nie będzie”. Wychować na jeszcze lepszego lekarza można zatem już dobrego medyka, który jest zarazem dobrym człowiekiem. Jak bowiem mówią: „szkoła uczy, rodzina wychowuje; lekarza zaś uczy i wychowuje jednocześnie szpital i klinika. Powinni o tem pamiętać profesorowie i kierujący zajęciami szpitalnemi”^[31].

Z cytatów tych wynika po pierwsze, że proces socjalizacji moralnej adeptów medycyny ma niewielki wpływ na ich emocjonalne i moralne życie, na kształtowanie z laików profesjonalistów medycznych; może tylko wzmacniać już obecne predyspozycje moralne (lub je osłabiać). Po drugie, że między tzw. moralnością ogólną a moralnością lekarską nie ma różnicy; etyka lekarska jest dla W. Biegańskiego „szczegółowym wyrazem” etyki ogólnej (s. 18). Po trzecie wreszcie, że w moralności lekarskiej, w dobrym doktorzeniu czy profesjonalizmie liczą się przede wszystkim „przyrodzone” cechy charakteru jednostek będące poza wpływem kształcenia medycznego. Ten ostatni pogląd F. Hafferty i Dana Levinson nazywają „nostalgicznym spojrzeniem” na profesjonalizm.

Dla jego zwolenników rozwiązywanie problemów profesjonalizmu nie leży we właściwym szkoleniu, lecz w rekrutacji kandydatów na lekarzy o wyjątkowym i rzadkim charakterze, w szczególności tych, którzy będą odporni na czynniki osłabiające moralną kondycję. Tak patrząc na kształcenie moralne i „ujmując problem w jego logicznej skrajności, profesjonalizm jest właściwością nie tyle wyłaniającą się ze szkolenia medycznego, ile raczej je poprzedzającą”^[32].

Zauważony przez F. Hafferty’ego i R. Franksa paradoks zyskuje potwierdzenie w praktyce, gdyż sam proces socjalizacji lekarskiej prowadzi bezpośrednio studentów do poglądu, „iż istota wartości i postaw pozostaje zasadniczo (fundamentally) nienaruszona przez proces szkolenia lekarskiego”^[33]. Ustawicznie słyszą oni, można powiedzieć „frazę Biegańskiego”: „zły, niewrażliwy student nie będzie dobrym lekarzem”. I odwrotnie: „tylko dobry, wrażliwy student i kandydat na studenta będzie dobrym lekarzem”. Zadomowienie się w medycznej kulturze moralnej paradoksu Biegańskiego ma negatywne konsekwencje dla nauczania etyki lekarskiej. Jego nieformalny przekaz czyni z etyki przedmiot mało przydatny w kształceniu moralnym (już uformowanych aksjologicznie) przyszłych medyków.

4. Dwa wzorce nauczania etyki lekarskiej

F. Hafferty i R. Franks wyróżniają dwa wzorce czy też typy nauczania etyki lekarskiej. Pierwszy nazywają obrazowo „etyka-jako-narzędzia” bądź skrzynka z narzędziami, drugi „etyka-jako-tożsamość”^[34]. Stosując konsekwentnie wprowadzony przez R. Bakera podział na etykę i moralność, drugi typ nauczania jest w istocie bardziej edukacją moralną niż nauczaniem etyki lekarskiej.

Etyka jako skrzynka z narzędziami jest dobrze zadomowiona na uczelniach medycznych, także polskich. Mieści się bowiem w klimacie kulturalnym tych instytucji edukacyjnych, wyposażających słuchaczy w narzędzia pozwalające na uprawianie medycyny i uczących z nich korzystać. Są to instrumenty zawansowane technologicznie, np. rezonans magnetyczny i bardziej miękkie, jak osłuchiwanie pacjenta czy prowadzenie wywiadu. Dzięki ich właściwemu stosowaniu lekarz kontroluje sytuację i uzyskuje zamierzone rezultaty. Podejście to współgra także z popularnym widzeniem nauki, w którym jej narzędziami są teorie naukowe i hipotezy badawcze. Dla etyki ich odpowiednikami są teorie i zasady etyczne. Etyk podobnie jak uczony i lekarz praktyk korzysta z nich do rozwiązywania problemów etycznych w medycynie. Co ważne, narzędzia te są instrumentami zewnętrznymi zarówno w stosunku do problemu czy sytuacji moralnej, jak i do podmiotów – studentów, lekarzy – posługujących się nimi.

Etyka lekarska jako skrzynka z narzędziami współgra z opisanym w poprzednim punkcie paradoksem Biegańskiego a także z ujęciem etyki lekarskiej jako „szczegółowego wyrazu” etyki ogólnej. Aplikacyjne rozumienie etyki lekarskiej moim zdaniem wręcz wymusza narzędziowy model jej nauczania: utylitaryzm, personalizm katolicki, etyka obowiązku Kanta, to przykłady narzędzi bardzo często stosowanych w edukacji etycznej.

Zewnętrzny charakter etycznych narzędzi grozi analizowanym przez J. Montgomery’ego odmoralnieniem (demoralization) medycyny, pociągającym zawłaszczenie moralności lekarskiej przez (przynajmniej w części) obcą jej kulturę moralną. Autor obszerniej charakteryzuje w tym kontekście zasadę poszanowania autonomii w jej liberalnym rozumieniu wypracowanym przez T. Beauchampa i J. Childressa^[35]. Jak uzasadnia, zdejmuje ona z lekarzy odpowiedzialność za decyzje medyczne podejmowane dla dobra pacjenta i nakłada je na barki tego ostatniego, stającego się świadczeniobiorcą bądź mocniej – klientem systemu opieki zdrowotnej^[36]. Etos lekarski ulega zawłaszczeniu przez etykę biznesu.

5. Pięć rodzajów kursów

Termin „ukryty kurs” używany jest często jako zbiorcza kategoria obejmująca kilka programów innych niż formalne nauczanie. Liczba pojedyncza tych terminów jest więc nieco myląca. Dlatego F. Hafferty ze współpracownikami^[37] wymieniając cztery odmiany kursów, łącznie z formalnym, używają liczby mnogiej (jeśli się nie mylę, tylko w tej pracy; w innych F. Hafferty stosuje liczbę pojedynczą):

1. kursy formalne – zatwierdzone formalnie przez szkołę, podane w kursowych sylabusach, treściach i celach nauczania^[38];
2. kursy nieformalne – niespisane i przeważnie odbywające się ad hoc nauczanie i uczenie się, przebiegające poza programem formalnym;
3. kursy ukryte we właściwym tego słowa znaczeniu;
4. kursy zerowe – czyli wszystko to, co jest uczone przez pominięcie. Pomijane treści studenci i rezydenci mogą uznać za nieważne^[39].

W artykule The Role of the Hidden Curriculum autorzy przyjmują rygorystyczne stanowisko w kwestii stosowania podanej typologii kursów^[40]. Nie powinno się używać wymiennie terminów „nieformalny” i „ukryty”. „Co prawda mogą się one częściowo nakładać na siebie, jednak ważne jest podkreślenie, że ‘ukryty’ znaczy ukryty”. Nie jest on przekazywany świadomie.

W innym miejscu F. Hafferty i E. Gaufberg nie są aż tak rygorystyczni. Zaczynają od trafnego spostrzeżenia, że niektórzy z autorów:

używają terminu ‘ukryty’ jako poręcznej etykietki na wszystko, co nie jest kursem formalnym. Inni mogą traktować nazwy ‘ukryty’ lub ‘nieformalny’ jak synonimy. Nie ma w tym podejściu nic wewnętrznie złego, dopóki wszyscy (badacze i czytelnicy) będą rozumieli, że kursy wtłaczane do tej ostatniej kategorii (jako ukryte/nieformalne – K.Sz.), mogą się całkowicie między sobą różnić pod względem własności strukturalnych i wywieranego wpływu^[41].

W tym ujęciu ważniejsza od puryzmu terminologicznego jest czujność metodologiczna zapobiegająca błędom i nieporozumieniom, które mogłyby wyniknąć z pomieszania nazw kursów.

Wyostrzona, czujna świadomość metodologiczna nie pozwala zapomnieć, że

Edukacja lekarska nie jest czymś, co zapewniają uczelnie medyczne. Zapewnia ją system. System budowany przez przecinanie się różnych typów kursów (formalnych, nieformalnych, ukrytych, zerowych i tak dalej), w którym wszystkie programy funkcjonują w dynamicznej sieci wpływów^[42].

W takim systemie kurs formalny jest wprawdzie centralnym węzłem-miejscem przedsięwzięcia edukacyjnego. Jednak nie jest to jedyne miejsce uczenia się. Nie jest nawet miejscem najważniejszym. Ta pozaformalna sieć bywa porównywana do góry lodowej. To, co znajduje się nad wodą jest formalnym wymiarem edukacji moralnej. Jej wymiar niewidzialny to część podwodna góry^[43].

Porównanie zyskuje na wiarygodności po przywołaniu opinii Wade’a Goftona i Glenna Regehra. My nauczyciele – piszą autorzy – „uczymy daleko więcej niż wiemy. Każde słowo, każde działanie, które podejmujemy, za każdym razem, gdy wybieramy milczenie lub zaniechanie jakiegoś postępowania, każdy uśmiech, każde przekleństwo, jest lekcją [prowadzoną] w ukrytym kursie”^[44] szeroko rozumianym.

Edukacja lekarska jest więc środowiskiem uczenia się (learning environment), tworzącym system kompleksowy, emergentny (mający nowe własności nieredukowalne do właściwości poszczególnych składników-kursów), ewoluujący i zdolny do adaptacji^[45]. Scharakteryzuję wymienione wyżej, najważniejsze składniki pozaformalnej części tego systemu.

5.1. Kurs nieformalny

Ma „podstawę w interakcjach mających miejsce poza zidentyfikowanym formalnie środowiskiem uczenia się, między innymi w windzie, korytarzu, pokoju lekarskim, kafeterii lub dyżurce”^[46]; w luźnych, niezobowiązujących rozmowach tam toczonych. Dodam, że również kliniki są środowiskiem nieformalnego kursu, szczególnie podczas szpitalnego obchodu^[47].

Od ukrytego programu kurs nieformalny różni się między innymi tym, że wiele oddziaływań zachodzących wśród osób nie jest dla nich ukrytych. Przeciwnie, są one powszechnie zrozumiałe i podzielane, choć nie ujęte w żadne programy formalne uczelni, kliniki czy innej instytucji ochrony zdrowia. Ze względu na tę jawność i aprobatę kurs nieformalny ma wyjątkowo duży wpływ na moralną tożsamość profesjonalną studentów i młodych lekarzy (rezydentów).

Aby zilustrować sprawczość nieformalnego programu w transmisji i utrwalaniu niekorzystnych manifestacji kultury medycznej przywołam fragmenty pamiętnika polskiego torakochirurga profesora Macieja Wita Rzepeckiego (1909-1989).

Autor tak wspomina swojego szefa: „Profesor [Tadeusz] Ostrowski [Uniwersytet Jana Kazimierza we Lwowie] nie był łatwym przełożonym, nie był gładki, często krzyczał, beształ a podczas asysty zdarzało się, że i narzędziem bił po ręce”^[48]. W pamiętniku przyznaje, że sam podobnie, już jako szef, zachowywał się wobec podwładnych:

Stałem się też znany dlatego, że… byłem nieznośny i chyba nim pozostałem. Tłumiłem bowiem brak posłuchu, niezdyscyplinowanie, niepunktualność i lenistwo, wyrzucałem łamiących dyscyplinę i dających zły przykład. Zwykle prosiłem, nawet kilka razy, później następował atak, szturm połączony z besztaniem, krzyczałem. Przekonałem się, że zaczęło to dawać niekiedy cudowne wyniki^[49].

Zastanawia się także nad możliwym źródłem swojego postępowania: „Czyżbym ja naśladował podświadomie mego profesora [T. Ostrowskiego]?”. I z pewną satysfakcją dodaje: „Mądrzy, choć krytyczni, zaczęli mi z biegiem czasu przyznawać rację, a uczniowie początkowo z dezaprobatą, później, kiedy byli na stanowiskach, zaczęli…. naśladować mnie z dobrym wynikiem”^[50].

T. Ostrowski był dla swoich współpracowników (a zapewne i studentów) tzw. wzorcem osobowym (model). Dla swoich asystentów wzorcem był M. Rzepecki. Od wzorców uczymy się „przez obserwację i refleksję, a jest to złożone połączenie działalności świadomej i nieświadomej”^[51]. W jego wyniku uczniowie „mądrzy, choć krytyczni” zaczęli przyznawać rację profesorowi Rzepeckiemu. Ten wysoce efektywny rodzaj uczenia się i nauczania odbywa się na wszystkich poziomach edukacji medycznej, także moralnej i we wszystkich wymienionych typach kursów.

W polskich szpitalach nadal dominuje sztywna i apodyktyczna organizacja hierarchiczna. „Generalnie powszechny i akceptowany jest autokratyczny styl kierowania, a wieloletni kierownicy, którzy rozwinęli styl paternalistyczny, są szczególnie wysoko cenieni i poważani”^[52].

Empiryczne uogólnienia zilustruję przykładem jednej z klinik ginekologicznych. Jest to kazus (w miarę) współczesny. Praca, z której pochodzi, wpłynęła na konkurs ogłoszony w 2003 roku. Jej autorka wspomina:

Profesor przychodził do wszystkich operacji wykonywanych przez nas. (…) Był to moment najbardziej koszmarny, bo na ogół zostawał jeszcze parę chwil, znęcając się nad nami psychicznie: Jak pani operuje? Ależ pani brutalna (…) Czemu te szwy takie grube? Jak oddajesz te narzędzia (…). Nic nie umiecie. – Oberwało się każdemu. (…) Każdy w pewnym okresie był w naszej klinice kozłem ofiarnym. [Bycie nim] oznaczało nieustanną kontrolę wszystkiego: obecności, umiejętności, ubioru – i stałe czepianie się^[53].

Warto jak sądzę przywołać krótkie fragmenty opisu obchodu szefa kliniki:

Dzień zaczynał się od wizyty u chorych. Najpierw szła oddziałowa (…) kontrolując, czy wszystkie chore leżą w łóżkach w koszulach nocnych (najlepiej różowych – profesor uważał ten kolor za najwłaściwszy dla koszuli nocnej), broń Boże w piżamach. Potem szli wszyscy z profesorem (…) na czele. (…) Pozycja, jaką przyjmowały chore w łóżkach w czasie wizyty, była również bardzo istotna. Musiały leżeć wyprostowane z rękami wzdłuż ciała. Uniesienie ich ponad głowę, a zwłaszcza pozycja niedbała, z jedną ręką gdzieś w okolicy szyi, wzbudzało złośliwe komentarze. Potem następowało oglądanie brzuchów, które były mocno posiniaczone po gruntownym badaniu profesorskim^[54].

Opis zachowania szefa podany przez lekarkę uzupełnię wspomnieniami z czasów studenckich stażystki Joanny Jastrzębskiej: „Po doświadczeniach [w klinice ginekologii], gdzie studentów i pacjentki traktowano tylko ciut lepiej niż więźniów w Oświęcimiu, na sam dźwięk słowa ‘poród’ dostawałam gęsiej skórki ze strachu”. I w innym miejscu: „Nigdy nie zapomnę jak asystentka, kobieta, doktor nauk medycznych zwróciła się do płaczącej z bólu rodzącej pierwsze dziecko osiemnastolatki: – Przestań się drzeć! Nie trzeba było się p…^[55]”.

Być może była to ta sama klinika, której zwyczaje opisuje jej pracownica. Postępowanie profesora na obchodzie i wobec pacjentek opatruje taką oto komplementującą uwagą: „Trzeba jednak przyznać, że klinicystą był doskonałym, wybadał wszystko, nawet półcentymetrowe zmiany^[56]”.

Uwaga pokazuje, że lekarka, mimo pewnych oporów, zracjonalizowała postępowanie profesora i pogodziła się z nim. Także z aprobatą M. Rzepeckiego spotykało się zachowanie jego szefa. Zilustrowaną przykładami strategię Jack Coulehan i Peter Williams nazywają umniejszaniem czy też rozwiewaniem (deflating) wartości. Uczą się jej studenci w nieformalnej edukacji moralnej. Jak pokazuje cytat, stosują ją z przekonaniem również lekarze.

Umniejszanie wartości pozwala studentom:

na przystosowanie ich koncepcji lekarza idealnego do aktualnego doświadczenia i procesu socjalizacji odpowiedzialnego za to doświadczenie. (…) Stają się cyniczni wobec takich pojęć jak obowiązek, wierność, poufność i uczciwość. (…) Tacy lekarze uznają za ‘obiektywną’ tożsamość profesjonalną, która ogólnie zawęża ich obszar odpowiedzialności, wtłaczając ją w techniczne ramy. Widziane w świetle tego etosu następujące stwierdzenia nabywają jednoznacznego sensu: ‘Jest nadzwyczaj dobrym lekarzem, jednak szczerze mówiąc, jest nieprzyjemny (nasty) dla pacjentów. ‘Jej maniery przy łóżku chorego są straszne, jednak należy ona do najlepszych gastroenterologów w mieście’^[57].

Silna hierarchia jest fenomenem nie tylko polskim. Przywoływana już lekarka S. Mahood stwierdza wprost, że w kanadyjskim wyższym szkolnictwie medycznym to „nie pacjent, a hierarchia akademicka i wygoda znajdują się w centrum edukacji lekarskiej”^[58].

Jak piszą Dmitri Christakis i Chris Feudtner, w klinikach sztywna hierarchia autorytetu i zaufania wzmacniania jest przez krótkotrwałość relacji nawiązywanych przez studentów i rezydentów z personelem (i pacjentami). Jeśli ich wystąpienie przeciw autorytetowi medycznemu, także słuszne i pełne respektu, może być ukarane, od obniżenia oceny po publiczne poniżanie, to dla wielu z nich rozsądnym zachowaniem będzie strategia przeczekania, zważywszy na względnie krótki czas pracy w zespole, jaki mają przed sobą^[59]. Utrwalanie w kursie nieformalnym hierarchii autorytetu wspiera jednocześnie konformizm, cynizm i obojętność na los pacjenta. Nadto międzypokoleniowy przekaz takich zachowań i ich aprobata w świecie lekarskim stanowią skuteczne mechanizmy petryfikacji kultury poniżania, jak wynika z literatury rozpowszechnionej w medycynie nie tylko naszego kraju^[60].

We współczesnych realiach Polski rezydenci i lekarze pracujący w wielu miejscach nawiązują bardzo ulotne relacje z pacjentami i kolegami. Odwołując się do rozumowania D. Christakisa i Ch. Feudtnera, można postawić hipotezę, że jednym z negatywnych skutków tej sytuacji jest nadmierne wzmacnianie hierarchii niepodważalnego autorytetu (i niekwestionowalnego zaufania) w zespołach medycznych, ze wszystkimi tego ujemnymi konsekwencjami.

W konkluzji, kurs nieformalny ma ogromny wpływ na edukację moralną studentów medycyny i rezydentów. Niestety jest to oddziaływanie „aż nazbyt często negatywne”^[61]. Ma on duży udział we wspomnianym umniejszaniu (deflacji) wartości otwierającym drogę do odmoralnienia medycyny.

5.2. Kurs ukryty

Mimo ogromnej wagi ukrytego kursu w moralnej edukacji studentów i lekarzy oraz obfitej już literatury na jego temat, nie doczekał się on powszechnie aprobowanej definicji. Tytułem przykładu przywołam dwa ujęcia programu. Zacznę od jednej z najstarszych definicji podanej przez Richarda Cowella w doktoracie w 1972 roku. Autor zwięźle stwierdza, że „Ukryty kurs jest tym, czego szkoła uczy – ogólnie biorąc – bez zamiaru nauczania lub świadomości, co jest nauczane”^[62]. Zauważmy, R. Cowell kładzie nacisk na realizowanie ukrytego programu przez szkołę. Nauczyciele działają w kulturze instytucjonalnej danej uczelni, są w dużej mierze przez nią kształtowani. Podejście to, przypomnę, stoi w głębokiej sprzeczności z zasygnalizowanym w paragrafie III. nostalgicznym spojrzeniem na edukację profesjonalną studentów i lekarzy.

Wpływ elementu strukturalnego na kształtowanie słuchaczy jest szczególnie mocno podkreślany w jednej z najnowszych definicji danej przez F. Hafferty’ego (i dwojga współpracowników). Zgodnie z nią:

Ukryty kurs może być z grubsza definiowany jako postawy i wartości przekazywane najczęściej w sposób niejawny i milczący (tacit), czasami nieintencjonalny. Transmisja odbywa się przez edukacyjne struktury, praktyki i kulturę instytucji edukacyjnej^[63].

Czynniki strukturalno-kulturowe są na co dzień niezauważalne i o ile ich nie rozpoznamy, co także nie jest łatwe, nie mamy na nie wpływu. Należą do nich między innymi powszechnie podzielane interpretacje zjawisk oraz uważane za rzecz oczywistą zwyczaje, rytuały i aspekty przestrzeni życiowej kształcenia medycznego. Koncepcja ukrytego kursu „wzywa także nauczycieli do postrzegania instytucji szkoleniowych jako zarazem całości kulturalnych i społeczności moralnych, ściśle włączonych w budowanie definicji zarówno ‘dobrej’, jak i ‘złej’ medycyny”^[64].

Mając na uwadze instytucjonalny składnik ukrytego programu, F. Hafferty i Elizabeth Gaufberg ostrzegają: nauczyciele muszą pamiętać, że

ukryty kurs to nie ‘rzecz’, którą ktoś znajduje, naprawia i odkłada na bok. Zawsze istnieje ukryty odpowiednik formalnego i zamierzonego programu. Kontekst zawsze jest obecny i zawsze działa. Zawsze istnieją niedostrzegalne, nierozpoznane i niedoceniane czynniki wpływające na życie społeczne i zawsze istnieją sprawy, które stały się na tyle rutyną, że traktowane jako oczywistość – pozostają niewidoczne^[65].

Zdaniem F. Hafferty’ego, szczególną uwagę nauczyciele powinni zwrócić na cztery pola czy też elementy kursu mające największy wpływ na edukację moralną podopiecznych, to jest na: przyjęte zasady polityki danej szkoły, reguły oceny, dokonywany rozdział zasobów oraz slang instytucjonalny^[66]. Ważny jest też – jak w każdym z programów – wpływ wzorców osobowych^[67].

a. Zasady polityki

Są obecne w podręcznikach oraz sylabusach dla studentów i przewodnikach dla wykładowców, a także we wskazówkach dla nowoprzyjętych. Źródłem ukrytych programów jest uporządkowanie w czasie zajęć z poszczególnych przedmiotów. Ukryty przekaz płynie z wielkości funduszy rozdzielanych przez władze pomiędzy zakłady i kliniki, a także z architektury budynków, łącznie ze szpitalami.

Tkwiąca w modelu narzędziowym i w paradoksie Biegańskiego edukacja etyczna niewiele uwagi poświęca formowaniu się profesjonalnego charakteru młodzieży rozpoczynającej studia lekarskie, a w tym właśnie czasie proces ten przebiega z dużą intensywnością. Nauczanie „skupia się na rozwiązywaniu dylematów w opiece nad pacjentami i umiejętnościach relacyjnych, takich jak uzyskiwanie zgody i przekazywanie złych wieści”^[68].

Takiemu „narzędziowemu” programowi podporządkowany jest podręcznik Tadeusza Brzezińskiego Etyka lekarska. Autor, dla którego „przedmiot ‘etyka lekarska’ jest wiedzą teoretyczną”^[69], wykład rozpoczyna od wprowadzenia do etyki i etyki lekarskiej oraz omawia standardowe w modelu narzędziowym relacyjne umiejętności, między innymi uzyskiwanie zgody. Pisze także o prawach pacjenta, etycznych problemach prokreacji, tanatologii i transplantologii. Natomiast zaniedbane jest w podręczniku formowanie moralnej integralności profesjonalnej. Nie mówi się w nim też o wpływie na edukację moralną studentów uczelni jako instytucjonalnej całości mającej wymiar aksjologiczny.

Rozwiązywaniu dylematów moralnych w medycynie poświęcony jest praktycznie w całości mój przewodnik Etyka i deontologia lekarska^[70]. Część narzędziowa umieszczona została w aneksie. Ukryty kurs płynący z podręczników umacnia paradoks Biegańskiego i związany z nim przekaz o znikomej przydatności etyki w kształtowaniu moralnej tożsamości lekarzy.

W naszym kraju nauczanie etyki lekarskiej zgodnie z wzorcem narzędziowym nastawionym na wyrabianie (training) umiejętności i dostarczanie wiedzy, zostało wzmocnione instytucjonalnie i biurokratycznie w następstwie zmian wprowadzonych przez Barbarę Kudrycką, w latach 2007-2013 pełniącą funkcję ministra nauki i szkolnictwa wyższego. Spektakularną ilustracją tej tezy są wzorce sylabusów. Wtłaczają one w jeden schemat wszystkie przedmioty wykładane na uczelniach, także medycznych. Sylabus biologii molekularnej formalnie nie różni się od etyki lekarskiej^[71]. Nadto, niektóre z tzw. „treści przedmiotowego efektu kształcenia” wyraźnie nawiązują do wzorca narzędziowego. Jako przykład przywołam następujący wymóg: student „zna i rozumie główne pojęcia, teorie, zasady i reguły etyczne służące jako ogólne ramy właściwego interpretowania i analizowania zagadnień moralno-medycznych”. W niektórych sylabusach wymóg ten plasuje się na pierwszym miejscu „treści przedmiotowego efektu kształcenia”.

Ramy – identycznie jak narzędzia – są zewnętrzne i wobec problemu, i wobec studentów czy lekarzy, zarówno w przywołanej biologii, jak w etyce lekarskiej. Ilustratywnym przykładem edukacji narzędziowej jest wymóg: student „zna zasady altruizmu i odpowiedzialności klinicznej i ma świadomość zasad funkcjonowania zespołu terapeutycznego”. Zauważmy, w tym efekcie kształcenia nauczyciel ma zapoznać studenta z zasadami altruizmu, aby mógł się nimi właściwie posługiwać w odpowiednich sytuacjach profesjonalnych. Inaczej mówiąc, nie dąży się do wychowania altruistycznego lekarza, lecz do dostarczenia studentowi narzędzi i nauczenia ich stosowania. Powinien się nimi posługiwać tak jak chirurg skalpelem czy radioterapeuta akceleratorem.

Dobrym przykładem ukrytych treści przekazywanych czytelnikom jest Przewodnik dydaktyczny dla studentów I roku I Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego na rok akademicki 2016/2017. W zakończeniu kilkunastozdaniowego wstępu dziekani Wydziału piszą:

Od pierwszych lat studiów zachęcamy Państwa do uczestniczenia w pracach Studenckich Kół Naukowych, działających przy naszych zakładach i katedrach. Praca w SKN pozwala na rozwinięcie własnych zainteresowań i zdobywanie najnowszej wiedzy z danej dziedziny, a udział w pracach badawczych stwarza niepowtarzalną okazję do poznania zasad prowadzenia badań naukowych. W chwili, gdy przekraczają Państwo progi naszej uczelni, podejmując studia na I Wydziale Lekarskim, chcemy zapewnić, że dołożymy starań, aby te studia dały Państwu jak najlepsze przygotowanie naukowe i zawodowe^[72].

W cytowanym fragmencie ukryta jest następująca lekcja: medycyna jest nauką (przyrodniczą), a studia medyczne dają przygotowanie naukowe, pozwalające uprawiać medycynę wiarygodną – opartą na faktach. „Kandydat na lekarza dowiaduje się, że studia naukowe (science) mają wyższą rangę niż ich humanistyczna podstawa”^[73]. Ta ostatnia jest częstokroć ograniczona do rytualnych zapewnień o wadze profesjonalizmu w działalności lekarza wygłaszanych podczas różnorakich uczelnianych uroczystości i nawoływań, aby lekarze „pamiętali o etyce”^[74].

W podobnie krytycznym duchu wypowiada się prof. Kornel Gibiński (1915-2012) twórca i pierwszy przewodniczący nieistniejącego już Komitetu Etyki Medycznej Polskiej Akademii Umiejętności:

Szansę na studia medyczne mają tacy, którzy najlepiej zdadzą egzamin z fizyki, chemii i biologii. Bardzo to słuszne, ale dla tych, którzy będą rozwijać nauki medyczne. Jeszcze jest cała rzesza młodych ludzi, którzy chcą zwyczajnie leczyć. Są to takie ‘matki Teresy z Kalkuty’, które mają potrzebę niesienia pomocy, a na medycynę się nie dostają”, bo mają zbyt niskie oceny z fizyki, chemii czy biologii. K. Gibiński proponuje „wprowadzić drugą ścieżkę” naboru na studia dla tych, którzy nie mają zacięcia naukowego, a „pragną być wspaniałymi lekarzami domowymi”. Ci niechaj wykażą „zrozumienie dla literatury, poezji, muzyki, sportu nawet^[75].

Wspomnę, że już W. Biegański narzekał na przejęcie w XIX wieku medycyny przez naukę, kiedy to „medycyna z dumą przybrała nazwę naukowej”. Odrzuca ona „wszelkie sentymenta”, w tym i współczucie. Autor pisze nawet o „fanatyzmie nauki” krzewionym „otwarcie z najznakomitszych katedr i pracowni uniwersyteckich”^[76]. Przywołuję W. Biegańskiego, aby pokazać siłę i konserwatyzm „dziedziczenia instytucjonalnego” – poglądów i postaw przekazywanych przez kulturę organizacyjną uczelni medycznych.

Jako pointę tego fragmentu prezentacji ukrytego kursu przywołam mocne słowa Joanny Jastrzębskiej, cytowanej już wcześniej stażystki. Studia medyczne „zupełnie nie przygotowują emocjonalnie, psychicznie do tak odpowiedzialnej pracy, jaką jest praca lekarza. Nie uczą kontaktu z drugim opartego na sympatii, współczuciu, współodczuwaniu, rozumieniu… Studia czynią z nas maszyny do leczenia”^[77]. Co więcej, w ukrytym przekazie mówią, że jest to etycznie właściwy cel nauczania.

b. Ocena

Nazywana jest u nas uczenie i z angielska ewaluacją. Ocenianie obejmuje wszystkie poziomy nauczania medycyny, począwszy „od naszpikowanego egzaminami pola bitwy, znanego jako przeddyplomowa edukacja medyczna”^[78]. W skład tego elementu wchodzą także zagadnienia dotyczące awansowania nauczycieli akademickich i przeglądy akredytacyjne. Tytułem ilustracji wspomnę o Komitecie Ewaluacji Jednostek Naukowych. Jego „podstawowym zadaniem (…) jest przeprowadzenie kompleksowej oceny działalności naukowej lub badawczo-rozwojowej jednostek naukowych w odniesieniu do standardów międzynarodowych”^[79]. Dokładniej standardy te ujmuje obszerne Rozporządzenie ministra nauki i szkolnictwa wyższego w sprawie kryteriów i trybu przyznawania kategorii naukowej jednostkom naukowym^[80]. Paragraf 6. dokumentu wśród kryteriów oceny wymienia „osiągnięcia naukowe i twórcze, potencjał naukowy, praktyczne efekty działalności naukowej i artystycznej”. Na pierwszym miejscu oceny parametrycznej tych osiągnięć wylicza się w paragrafie 8. publikacje naukowe w najwyżej punktowanych czasopismach naukowych. W praktyce ceni się najbardziej tzw. impact factor (IF).

Plasujące się na szczytach rankingów naukowości czasopisma medyczne „New England Journal of Medicine” i „Journal of American Medical Association” mają IF odpowiednio 72.406 i 44.4. Tymczasem cenione w środowisku czasopisma z etyki lekarskiej i bioetyki „Journal of Medical Ethics” i „Bioethics”, mogą wykazać się IF niewiele przekraczającym 1.5. Porównanie to pokazuje, że zatrudnieni na uczelniach medycznych nauczyciele etyki lekarskiej (i przedmiotów tzw. humanistycznych) sytuują się bardzo nisko w hierarchii dostarczycieli punktów branych pod uwagę w awansowaniu uczelni do wyższej kategorii parametrycznej. Pozycja „ubogich ciułaczy punktów” przenosi się automatycznie na status wykładanych przez nich przedmiotów, nierzadko upychanych w niesprzyjających dydaktyce porach, np. wykłady w piątki późnym popołudniem.

W ocenie kompleksowej liczą się zgodnie z paragrafem 6. Rozporządzenia „praktyczne efekty działalności naukowej i artystycznej”. W etyce lekarskiej niezwykle trudno wymierzyć takie efekty. Zasygnalizowane w paragrafie II. obniżanie się wrażliwości moralnej w trakcie studiów wskazywałoby wręcz, że wyniki te są kiepskie. Tak czy inaczej, studenci od początku edukacji urabiani są przez instytucjonalny ukryty przekaz marginalizujący wartość edukacji moralnej w ich profesjonalnym życiu.

Preferowany wzorzec osobowy lekarza kształtowany nauką płynącą z oceny, to wybitny klinicysta i zarazem naukowiec, którego rangę da się obiektywnie oszacować liczbą IF i – bodaj w dalszej kolejności – zastosowaniami praktycznymi jego odkryć. Ten częściowo ukryty, a częściowo nieformalny przekaz sprzyja wspomnianej w podpunkcie 1. strategii umniejszania, deflacji wartości moralnych.

c. Rozdział zasobów

Dystrybucja takich „zinstytucjonalizowanych zasobów”, jak pieniądze, czas, przestrzeń i jej organizacja zawiera ukryty kurs wpływający na postrzeganie przez nauczycieli i studentów zadań uczelni – jej misji – i wartości jakie dana szkoła jako organizacja propaguje. Opisana w poprzednim podpunkcie mała efektywność nauczycieli etyki w dostarczaniu IF wpływa negatywnie na przydział przez dziekanów funduszów na działalność statutową jednostek organizacyjnych prowadzących dydaktykę tego przedmiotu. Otrzymują one mniej pieniędzy niż to wynika z ich potrzeb – skądinąd zrozumiale mniejszych w porównaniu z kliniką czy naukami podstawowymi. Niższe finansowanie ze swej strony wzmacnia podrzędną pozycję instytucjonalną etyki i jej nauczycieli. Krąg domyka się. Rozdział funduszy zawiera dwojaki ukryty przekaz. Po pierwsze, medycyna jest nauką przyrodniczą i po drugie – jej podstawy etyczne są mało przydatne w dobrym doktorzeniu. Inaczej mówiąc, ukrytą misją polskich uczelni medycznych jest kształcenie lekarzy przypominających to, co J. Jastrzębska nazwała „maszynami do leczenia”.

Spektakularnym przykładem ukrytego przekazu, jaki pociąga za sobą rozdział zasobów na poziomie systemu opieki zdrowotnej, jest kapitałowe zaniedbanie leczenia psychiatrycznego. Najwyższa Izba Kontroli mówi o niskim poziomie finansowania i złej organizacji opieki psychiatrycznej^[81]. Skromność funduszy i niedostatki organizacyjne pociągają za sobą mizerię szpitali psychiatrycznych.

Aż 70 proc. skontrolowanych sal – stwierdza NIK – było nieprzystosowanych lub niewystarczająco przystosowanych do specyfiki leczenia psychiatrycznego. Często nie przestrzegano nawet podstawowych wymogów(…) Połowa oddziałów była zaniedbana: ściany były brudne, okna nieszczelne, a w toaletach brakowało papieru toaletowego^[82].

Na tę upokarzającą pacjentów organizację przestrzeni szpitali nakłada się ich architektura nierzadko stygmatyzująca chorych psychicznie. Jak pisze Jakub Bil:

Jakość architektury szpitali psychiatrycznych jest, obok wyników leczenia i jakości terapii, najbardziej widoczną częścią systemu ochrony zdrowia psychicznego. Wiele obiektów szpitali podtrzymuje obraz szpitala psychiatrycznego jako instytucji penitencjarnej, przytułku (…). Nadal funkcjonuje stereotyp obiektu szpitala psychiatrycznego jako instytucji służącej izolacji i karze^[83].

Architektura części szpitali psychiatrycznych pokazuje siłę ukrytego oddziaływania aranżacji przestrzeni.

Ukryty przekaz finansowy i architektoniczny ma wpływ na studentów i rezydentów. Uczy między innymi, że psychiatria nie zasługuje na miano nowoczesnej i naukowo zaawansowanej medycyny. Kształtuje następujący jej stereotyp – jak go ujmuje rezydent tej specjalizacji: „wyłącznie ‘zamknięte drzwi – silne leki – agresywni pacjenci – łamanie praw człowieka’” z jednej strony, a z drugiej „’kozetka – notes – rozmowa o traumach z dzieciństwa’”^[84]. Opisywany niejawny kurs wynikający z dystrybucji zasobów ma też swoją odwrotną stronę: ideałem współczesnej medycyny jest medycyna zaawansowana technologicznie i mająca ograniczony kontakt z pacjentem.

d. Slang instytucjonalny

Ze slangiem w medycynie spotykamy się zarówno na poziomie indywidualnym, jak instytucjonalnym. O ile mi wiadomo, w Polsce nie ma badań nad medycznym żargonem. Stąd też omawiając szczebel indywidualny tego składnika ukrytego kursu posłużę się artykułem Adama Foxa i współpracowników^[85]. Przykłady slangu będę podawał za źródłami internetowymi.

Autorzy artykułu wymieniają dwa najważniejsze powody, dla których studenci i lekarze odwołują się do slangu:

– W celu zmniejszenia lęków towarzyszących im w codziennej praktyce. Ich źródłem może być niepewność diagnostyczna i kliniczna czy potrzeba zdystansowania się od cielesności, cierpienia i śmierci – ich depersonalizacji, np. „wypis centralny” to zgon, a „kadawer” to osoba wyglądająca na umierającą lub będąca w stanie agonalnym. Żargon zabarwia humorem i dystansem interakcje z pacjentami, co dobrze służy łagodzeniu wspomnianych lęków i codziennego stresu.

– Po to, aby zaakcentować przynależność do wybranej hermetycznej grupy, obdarzyć znaczeniem tę przynależność i umożliwić podkreślającą członkowstwo, dyskretną komunikację ułatwiającą wzajemne relacje. Inaczej mówiąc, slang wzmacnia spoistość profesji, np. „rzeźbiarz” to chirurg, a „przewietrzyć pacjenta” to zrobić operację, podczas której nie znaleziono niczego istotnego^[86].

A. Fox i współpracownicy przywołują badania amerykańskie rekonstruujące dynamikę posługiwania się slangiem. Studenci uczą się żargonu w klinice od kolegów, rezydentów i starszych lekarzy. Z tego powodu jest on rzadki wśród słuchaczy lat przedklinicznych. Posługiwanie się nim rośnie od trzeciego roku studiów (graduate), osiągając szczyt podczas stażu w szpitalu (rezydentury). Częstość używania żargonu maleje w następnych pięciu latach praktyki, by po 20 latach obniżyć się do poziomu niewiele większego w porównaniu do studentów lat przedklinicznych. Wzrost ten koreluje z wyliczonymi wyżej funkcjami slangu. Stażysta i rezydent ponoszą już dużą odpowiedzialność i mają wiele obowiązków, przy małym jeszcze doświadczeniu i niewielkiej umiejętności oswajania lęków i zwalczania stresu.

Wymienione podstawowe funkcje slangu wskazują, że wpływa on istotnie na wychowanie profesjonalne i relację lekarz – pacjent. Służąc spoistości grupy i łagodzeniu stresu, przekazuje zarazem ukryty komunikat o niestosowności osobistego okazywania uczuć w tym empatii i wrażliwości. Ułatwia on tworzenie dystansu wobec pacjentów i traktowanie ich przedmiotowo. Tytułem przykładu, „leżak” oznacza pacjenta nie mogącego wstać, „warzywko”, „kwiaty”, „kapusta” – pacjenta w stanie wegetatywnym, „chory głosujący” – pacjenta splątanego, pobudzonego^[87].

Niejawnym przekazem slangu jest także – jak pisze A. Fox ze współpracownikami – „spora dawka rasizmu, ageizmu, homofobii i tego co nazwano cielesnym faszyzmem (presja na to, aby być młodym, wysportowanym i sprawnym bez oznak cielesnych niepełnosprawności, choroby lub słabości)”^[88]. Przykładami są tu „prostata” – nierozgarnięta pacjentka, natomiast ratownicy medyczni używają określeń „moher kiler” lub „moher szprej” na nitromint – lek podawany w zastoinowej niewydolności serca, chorobie najczęściej dotykającej ludzi w podeszłym wieku^[89].

F. Hafferty omawiając poziom instytucjonalny slangu przywołuje przykłady fraz wskazujących na coraz mocniejsze upodobnienie szkół medycznych do przedsięwzięć biznesowych^[90]. Język ten prowadzi do „subtelnej resocjalizacji” studentów, lekarzy i nauczycieli sprawiającej, że myśl o medycynie jako działalności moralnej wypierana jest przez ujmowanie jej jako działalności ekonomicznej. Dobrym krajowym przykładem żargonu biznesowego jest Strategia rozwoju Uniwersytetu Medycznego w Łodzi na lata 2015–2020. Jej autorzy piszą, że cele strategiczne rozwoju uczelni „zakładają szereg działań zmierzających do poprawy efektywności naukowej, intensyfikacji działalności wdrożeniowej, rozwoju systemu komercjalizacji wiedzy, a także wspierania i promowania przedsięwzięć innowacyjnych i probiznesowych”^[91].

5.3. Kurs zerowy

F. Hafferty i E. Gaufberg zalecają nauczycielom przegląd sylabusów pod kątem tematów, które zostały w nich pominięte. Jest to zadanie „szczególnie trudne” przede wszystkim dlatego, że taką wiedzę musi poprzedzać znajomość celów edukacji moralnej studentów i lekarzy, a także celów medycyny i szerzej – opieki zdrowotnej. Niemniej rozszyfrowanie i sporządzenie spisu tematów pomijanych w formalnym wykładzie mogłoby mieć zdaniem autorów duży wpływ na zmianę nauczania w przyszłości^[92].

Lektura krajowych sylabusów dostępnych w internecie pokazuje, że skupiają się one głównie na pacjentach (ich prawach) i relacji lekarz – pacjent. Natomiast pomijany jest w nich mocno przez F. Hafferty’ego akcentowany wymiar instytucjonalny moralności medycznej. Jak pokazywałem w podpunkcie a. podobny kurs zerowy przekazują podręczniki. Nie uczy się o tym, że uczelnia medyczna, szpital a nawet całość systemu opieki zdrowotnej są także całościami moralnymi czy podmiotami moralnymi z własnymi systemami wartości i tradycją moralną.

Świadomość aksjologiczna formowana przy dużym udziale kursu zerowego redukuje moralność profesjonalną praktycznie wyłącznie do sfery indywidualnego (osobistego) sumienia lekarzy, zazwyczaj konfrontowanego z prawem^[93]. Inaczej mówiąc, mamy do czynienia z diadą sumienie indywidualne – prawo stanowione. W sytuacjach konfliktu między prawem a moralnością sumienie osobiste każdego lekarza powinno być ostateczną instancją odwoławczą. Podobnie w okolicznościach, w których prawo milczy albo narzuca rozwiązania niezgodne z sumieniem profesjonalisty. Na poparcie wysuniętej tezy przywołam cytowany już esej J. Bogusza. Autor dzieli się w nim takimi oto refleksjami: Lekarz jest jednakowo odpowiedzialny „i wobec prawa, i wobec sumienia, ale prawo nigdy nie zastąpi sumienia. Lekarz stoi daleko częściej, a właściwie ustawicznie, wobec takich sytuacji, w których rozstrzygać można według głosu sumienia (…). Jest to ostatni, najwyższy autorytet, najwyższa instancja lekarza” ^[94].

Niezmiernie ważna w ujęciu J. Bogusza jest samotność lekarzy w chwili podejmowania ważnych moralnie decyzji, szczególnie zaś w ostatnich dniach życia pacjentów „nikt chyba nie jest równie samotny jak lekarz. Tych rozstrzygnięć nie mogą lekarzowi ani odjąć, ani ułatwić różni rozgorączkowani mówcy, filozofowie, czy inni dyskutanci. To pozostanie zawsze jego samotną godziną”^[95].

Autor głosi indywidualistyczną i wysoce wykluczającą, ekskluzywną wizję moralności lekarskiej. Moim zdaniem można zaryzykować hipotezę, że jest ona w dużej mierze skutkiem zerowego przesłania wynikającego z pustki powstałej przez brak nauczania o wymiarze instytucjonalnym moralności lekarskiej z jego kulturą i wbudowanymi wartościami moralnymi. Brak tego wymiaru wysyła dwukierunkowe komunikaty zerowe. Pierwszy zmierza do powiedzenia studentom, że problemy moralne, z którymi się zmagają, nie są ważne ani warte pogłębionej dyskusji z kolegami i przełożonymi, a nawet filozofami. Drugi przekaz sugeruje im, że wątpliwości moralne powinni rozstrzygać samodzielnie i bez niczyjej pomocy^[96].

Scharakteryzowana sytuacja przypomina nieco stan nazwany przez R. Bakera „leseferyzmem moralnym”. Pozostawia on interpretację aktualnych zagadnień moralności profesjonalnej w gestii indywidualnej wrażliwości każdego lekarza. Zdaniem autora umożliwiło to zawłaszczenie moralności medycznej przez instancję zewnętrzną wobec niej – bioetykę (narzędziową), a ściślej etykę czterech zasad T. Beauchampa i J. Childressa, ze wszystkimi wyżej opisanymi niekorzystnymi skutkami^[97].

Przekaz zerowy pozostawiający indywidualnych medyków w profesjonalnej pustce aksjologicznej przy wydatnym współudziale paradoksu Biegańskiego i dominacji aplikacyjnego rozumienia etyki lekarskiej nie pozwala lekarzom dostrzec istnienia sumienia profesjonalnego. Inaczej mówiąc, jedynym możliwym rodzajem tej władzy jest według nich sumienie osobiste (indywidualne). O tych dwu typach sumienia scharakteryzowanych przez J. Montgomery’ego^[98] wspominałem w paragrafie III. Sumienie własne i sumienie profesjonalisty różnią się czynnościowo – wypełniają dwie odmienne funkcje. Poszanowanie sumienia w pierwszej funkcji ochrania integralność i wzmacnia autonomię osoby jako podmiotu działania moralnego, przede wszystkim w działalności pozaprofesjonalnej, w drugiej – chroni tożsamość profesjonalisty. Jest ona uwewnętrznionym przez lekarza etosem profesji, jego profesjonalną tożsamością moralną. Lekarz jest podmiotem działania moralnego, które uzgadnia z własnym sumieniem, tyle że uformowanym przez tradycję moralną medycyny ucieleśnioną także w instytucjach opieki zdrowotnej, ich kulturze moralnej i organizacji. Szacunek dla sumienia profesjonalnego lekarza pozwala na dostosowanie postępowania medyka do jego rozumienia etosu.

Intensywna socjalizacja moralna studentów i rezydentów oddziałująca na całość ich dotychczasowego Ja, zmieniająca laików w lekarzy sprawia, że sumienie profesjonalne medyków – w porównaniu z innymi grupami zawodowymi – jest o wiele silniej wykształcone, co nie oznacza, że jest automatycznie właściwie uformowane, że ucieleśnia najważniejsze ideały moralnej tradycji medycznej.

Aby pokazać, jak trudno wychowawcom dostrzec i zaakceptować istnienie (funkcji) sumienia profesjonalnego, przywołam raz jeszcze poglądy J. Bogusza uzupełniając je rozważaniami o sumieniu i jego formowaniu profesora Tadeusza Tołłoczki byłego rektora Akademii Medycznej w Warszawie.

J. Bogusz kształtowanie tej władzy nazywa „wyczulaniem sumienia”. Jest to „ciężkie zadanie” spoczywające na „profesorach, ordynatorach i kierownikach oddziałów”. Jeśli dobrze rozumiem intencje autora realizowane jest ono przede wszystkim przez odwołanie się tych wzorców osobowych do „niezmiennych podstaw etyki lekarskiej”, a więc do wspomnianego w paragrafie V. „prastarego prawa humanitarności” oraz do zasad opierających się „na wiedzy” wynikającej ze współczesnego stanu medycyny^[99]. W miejsce etosu profesji ucieleśnionego w organizacji instytucjonalnej i kulturze moralnej systemu opieki zdrowotnej na czele z uczelniami medycznymi, mamy odwołania do jakiegoś mglistego prawa.

Jeszcze większą bezradność w kwestii sumienia profesjonalisty i jego kształtowania pokazują rozważania T. Tołłoczki. Autor stwierdza, że

najwyższym dla nas, lekarzy, Trybunałem powinien być sąd własnego sumienia, z jednym wszakże zastrzeżeniem – by to sumienie było moralnie uformowane. O dokształcaniu własnego sumienia mówi się jednak prawie wyłącznie na spotkaniach naukowych osób zawodowo zajmujących się problemami etyki traktowanej jako nauka abstrakcyjna^[100].

Sumienie własne nazwane tu zostało najwyższym Trybunałem przez wielkie „T”. Nie ma ani słowa o tradycji moralnej profesji i jej roli w budowaniu sumienia, nie wspominając już o instytucjonalnych manifestacjach etosu. Jest natomiast niepewność co do przydatności w formowaniu tej władzy ludzi zawodowo uprawiających „etykę abstrakcyjną”. Potraktować ją można jako skutek ukrytych i nieformalnych przekazów pomniejszających rolę etyki lekarskiej jako przedmiotu wykładanego w instytucjach medycznych oraz przesłania zerowego pomijającego kluczowy udział w „moralnym formowaniu” sumienia instytucji medycznych jako podmiotów moralnych.

6. Pozytywna rola pozaformalnych kursów

Z treści artykułu wynika, że obecnie kursy pozaformalne mają co do zasady negatywny wpływ na edukację moralną studentów i lekarzy, w tym szczególnie rezydentów i stażystów. Zgadzając się z tym wnioskiem, trzeba jednak zaznaczyć, że programy pozaformalne mają jako takie pewne pozytywne cechy, a ich badanie niesie ze sobą wymierne korzyści teoretyczne.

– Kurs nieformalny daje okazję na „chwilę wyciszenia się”, co może mieć pozytywny wpływ na edukację moralną. Ten moment spokoju wykorzystywany jest na rozmowy i dyskusje toczące się w dużej części poza oficjalnym programem nauczania i zawodowymi obowiązkami, w przestrzeni wolnej od zabieganej kliniki czy kieratu studiów (np. w kawiarni czy rzadziej w pokoju lekarskim). Owe chwile są niezbędne do wspólnej refleksji nad sensem studiów medycznych, pracy lekarza, istotą profesjonalizmu, znaczeniem dobrego doktorzenia, wpływu wzorców osobowych czy wreszcie namysłu nad własnymi możliwościami. Niestety, są one zbyt rzadkie i praktycznie niewykorzystywane w edukacji moralnej studentów i rezydentów^[101]. Należy również pamiętać, że stanowi on wydajny „mechanizm przekazywania mądrości klinicznej praktyki oraz przystosowywania abstrakcyjnej wiedzy praktykanta i jego umiejętności do rzeczywistej klinicznej funkcjonalności”^[102].

– Dostrzeżenie wieloczynnikowego i systemowego środowiska edukacyjnego szkoły wyższej, łącznie z jej organizacją i kulturą instytucjonalną. Świadomość tego otoczenia ma wywołać „paradygmatyczne przesunięcie”, polegające na wzięciu przez szkoły medyczne „odpowiedzialności za uczenie się studentów – jako przeciwieństwa nauczania przez kadrę akademicką”^[103]. Program nieformalny umożliwia także pełniejsze zbadanie i lepsze zrozumienie fenomenu wzorców osobowych^[104].

– Ukazanie powodów niepowodzeń w wychowaniu moralnym. Nie kryją się one ani wyłącznie, ani nawet przede wszystkim w kursach formalnych. Niepowodzeniom nie zaradzi skutecznie zwiększanie liczby kursów i ich tematyki w programie studiów, już i tak bardzo przeciążonym. Trzeba zwrócić baczną uwagę na ten „podziemny zespół czynników” utrudniających realizację formalnie założonych celów edukacyjnych^[105].

F. Hafferty i Kathleen Watson nadzieję na realizację idei dobrego lekarza wiążą z tzw. „społecznościami uczących się” (learning communities)^[106]. Są to zintegrowane grupy studentów i nauczycieli obejmujące zazwyczaj wszystkie lata studiów. Mają strukturę pionową z mentorem i liderem cieszącym się autorytetem. Tworzą one sprzyjające środowisko dla poznawania, uwewnętrzniania i praktykowania podstawowych dóbr moralności lekarskiej. Nadto pozwalają łączyć w funkcjonalną całość elementy aksjologiczne z wiedzą i umiejętnościami technicznymi.

Rozwijane są także inne metody dydaktyczne w zamyśle bliskie społecznościom uczących się. Wspomnę o nauczaniu usytuowanym lub sytuacyjnym (situated learning) opartym na założeniu mówiącym, że „wiedza, umiejętności i wartości”, a także normy społeczne mieszczą się w środowisku praktyki medycznej, że nie można ich od niej odłączyć. Metoda sytuacyjna jest w istocie udoskonalonym, właściwym dawniejszej medycynie modelem terminowania zanurzonym w klinice^[107].

Z całości tekstu wynika jednak pesymistyczna konkluzja: w naszym kraju kurs pozaformalny pomijany jest milczeniem i nadal króluje niczym niezagrożony wykład etyki w modelu narzędziowym. Szczególnie u nas mocny paradoks Biegańskiego skutecznie wzmacnia przekonanie o małej (eufemistycznie mówiąc) przydatności kształcenia moralnego w pracy lekarzy. Wspomniane innowacje dydaktyczne są odległą przyszłością. Pytanie – jak bardzo?